小切口治療拇外翻136例臨床觀察

楊立明 宋立鋒 李 煒

(河北省新樂市中醫院骨科，河北 新樂 050700)

小切口治療拇外翻136例臨床觀察

楊立明 宋立鋒 李 煒

(河北省新樂市中醫院骨科，河北 新樂 050700)

拇外翻；中醫骨傷科手術

拇外翻是骨科常見病、多發病，拇外翻常呈對稱性，好發于成年人，女性多于男性，手術治療是臨床的主要療法。我們從中國中醫科學院望京醫院學習小切口治療拇外翻后，自2005年至2010-10共治療拇外翻136例，治療體會及結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部136例均為河北省新樂市中醫醫院

骨科住院患者。本組136例，男24例，女112例；年齡最大58歲，最小29歲；合并拇囊炎136例，錘狀趾26例，胼胝者18例；左足80例，右足56例；通過站立位的正位X線片上二等分骨干畫出拇外翻角(HVA)及第1、2跖骨間夾角(IMA)，HVA 28°～48°，IMA 16°～22°。

1.2 診斷標準 參照《外科學》[1]中拇外翻的診斷和標準，且均行X線片檢查診斷，包括站立位足的正位及側位片，非站立位的側斜位及籽骨軸位片。

1.3 手術方法 患者入手術室，取仰臥位，常規碘酒、酒精消毒，局部麻醉后，鋪無菌單，手術分部進行。縱切口起自第1趾蹼背面近端2mm處，在第1、2跖骨頭間向近側延伸約2cm，松解外側關節囊，以拇趾不費力扶正為標準，再于第1跖骨頭內側順皮紋切1～2cm弧形小切口，直達骨質，用手外科骨膜剝離器剝離骨膜，用手外科骨鑿將骨贅鑿取并用止血鉗取出，再用小骨銼銼平第1跖骨頭不使其有棱角，用磨鉆(鉆頭為3～4.5mm)在第1跖骨頭基底部從內向外做橫斷或楔形截骨，截斷后將跖骨遠端由內向外推移約一骨皮質，截骨處無需做內固定，并使截骨遠端不向背側移位，同時整復脫位的跖趾關節，并理順拇伸肌腱。術中C形臂透視見拇趾形態正常后沖洗，清點紗布器械無誤后全層縫合1～2針。第1、2趾間放直徑約為2cm長的圓柱狀繃帶卷，無菌敷料包扎，將拇趾固定在內翻5°～10°，通過踝關節的“8”字加壓包扎，使拇趾維持在內翻位。術后穿硬底、前開口的矯形鞋。術后常規抗生素預防感染治療1 d，術后第2d可下地活動，行足踝部功能鍛煉，6周左右達臨床愈合后去除外固定。

1.4 療效標準 優:HVA<20°，IMA<10°，疼痛消失，畸形矯正，足蹬地有力；良:HVA 20°～25°，IMA 10°～12°，疼痛、畸形癥狀有改善；差:HVA>25°，IMA>12°，疼痛、畸形改善不明顯[2]。

2 結 果

本組136例，隨訪12～27個月，隨訪96例，其中優60例(62.5%)，良27例(28.1%)，差9例(9.4%)，優良率90.6%。

3 討 論

正常情況下足拇趾存在HVA 15°，IMA 5°～9°，超過此范圍即為拇外翻，故據此可將拇外翻分為3種：輕度畸形(15°40°，IMA>18 °)[2]，其主要病因包括穿高跟尖頭鞋刺激、遺傳因素及各種炎癥刺激。臨床上被推薦用于拇外翻治療的手術有130多種，都主要包括去除骨贅、切除滑囊、切斷或移位肌腱、切除籽骨、部分或全部切除第1跖骨頭、切除第1趾骨近端等[3]。傳統手術方式切口大，一般須用鋼針和石膏予以內、外固定，患者術后恢復時間長，花費高，而且復發率較高，合并癥較多，痛苦大。小切口治療拇外翻在美國等西方國家早已被許多手足外科醫師所推薦。中國中醫研究院骨傷科研究所主任醫師、中國中醫科學院望京醫院矯形骨科主任及創傷二科主任溫建民教授等在總結國內外治療拇外翻經驗的基礎上，結合中西醫所長，從1984年開始率先采用小切口治療拇外翻，開創了小切口截骨與手法治療拇外翻的新方法，取得了良好效果[4]，2002年榮獲國家科技進步二等獎。我們有幸在中國中醫科學院望京醫院學習并借鑒前輩的先進經驗，采用小切口治療拇外翻，截骨后不做內固定僅用“8”字繃帶加壓包扎并能早期下地，打破了傳統截骨內固定的手術方式，手術創傷小，花費低，亦深受廣大患者歡迎。

小切口手術應用恰當方能取得最佳效果，臨床中應注意以下幾個問題：①術中要保留拇收肌止點，內移籽骨聯合結構，對維持前足橫弓穩定起重要作用。對于拇外翻畸形嚴重患者，術中可只松解外側關節囊，使遠端跖骨塊易于外移，以矯正畸形即可。②術中第2個切口操作時應緊貼骨質分離關節囊，但并不需要切除多余的拇囊，因為后期拇外翻矯正后拇囊會逐漸恢復正常，所以術中不必切除多余的拇囊，去除跖骨骨贅時動作一定要輕柔，不要傷及跖骨關節面，防止術后發生第1跖趾關節炎及半脫位。③輕中度拇外翻水平面截骨線與第1跖骨軸線夾角為10°～15°、矢狀面截骨線與第1跖骨軸線夾角為5°～10°為宜，重度拇外翻截骨角度前者為15°～20°，后者為10°～15°為宜，截骨要一氣呵成，避免加寬截骨線。二維截骨可使截骨端更穩定，在把跖骨頭向外推移的過程中又使拇外翻患者拇趾不平衡的弓弦樣受力在肌肉力量的牽拉下盡量恢復到平衡的直線狀態。第一、二趾蹼間分趾墊的應用、“8”字繃帶及粘膏外固定的彈性固定新方法均體現了筋束骨、筋骨并重理論，體現了動靜結合的原則，有利于患者早日康復。④手術應循序漸進，學會用鉆，先熟悉掌握削磨骨贅，再做截骨；持鉆要穩，避免鉆頭折斷。⑤整復時應將截骨遠端、拇長短伸屈肌、關節囊、外展拇肌等聯合結構通過手法向外推移，糾正跖趾關節脫位和第1跖骨內收畸形，并使籽骨盡量向內側復位，糾正畸形，盡可能恢復前足橫弓的高度和籽骨的功能，可有效地預防轉移性跖骨痛的發生，整復手法要準確，力量要適中，防止矯枉過正或不足。⑥對于中重度拇外翻局部軟組織緊張者，術前可先用活血化瘀中藥消腫止痛，并行足趾功能鍛煉，待局部軟組織較有彈性以后再手術，對重度拇外翻患者不必強行矯正到正常角度，關鍵是患者的癥狀改善即可。⑦要重視術后門診復查，包扎與固定非常重要，必須使拇趾保持在拇內翻位，一般術后3～5d打開換藥，重新包扎固定，術后2周內拍X線片，若拇趾形態異常還可手法矯正，并根據中醫“筋骨并重，動靜結合”原則，開始早期功能鍛煉。走路要有正確的姿勢，全足著地，若拇趾不著地行走，易導致轉移性跖骨痛的發生。以后每周復查1次，調整趾間夾墊的大小。術后6周拍X線片骨折愈合后去除矯形鞋，術后規范的康復鍛煉，很大程度決定手術效果[5]。⑧嚴重糖尿病、急性感染性疾病、嚴重類風濕關節炎、關節融合癥、嚴重神經損傷、腦血管意外等均是小切口療法的禁忌證。

本研究結果顯示，采用小切口治療拇外翻臨床療效顯著，優點是不用腰麻，不用止血帶，切口小，不用內固定，不打石膏，術后能早期下地，具有手術創傷小、操作方便、費用低、疼痛小、恢復快等特點，適合基層推廣。

[1] 吳在德，吳肇漢.外科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：902.

[2] 陸裙樸，胥少汀，葛寶豐，等．實用骨科學[M].北京：人民軍醫出版社，1991：1097-1098．

[3] 韓祖斌，李承球.拇外翻矯正的手術方法選擇[J].中華外科雜志，1993，31(11):692-694.

[4] 溫建民，張連仁，翁春華，等.小切口翻修術治療拇外翻術后復發畸形[J].中華骨科雜志，2001，21(3):143-144.

[5] 溫建民，孫衛東．“骨離縫、筋出槽”對拇外翻診療的指導意義[J].中醫雜志，2007，48(10)：877-878．

(本文編輯：石 康)

楊立明(1974—)，男，主治醫師，碩士。從事骨科臨床工作。

R682.5

A

1002-2619(2014)07-1115-03

2013-12-31)