三七粉治療冠心病合并腦內多發微血管瘤1例

常佩芬 鐘利群 金俊杰 趙 勇

(北京中醫藥大學東直門醫院心血管病研究所，北京 100700)

1 臨床資料

張某，男，60歲，主因“胸悶反復發作10余年，加重7個月”于2013-11-19入院。患者10年前因活動時出現胸悶、憋氣于當地醫院診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，勞力型心絞痛”，給予硝酸異山梨酯等藥物治療后癥狀緩解，患者隨即自行停藥，胸悶間斷發作，休息可緩解。7個月前患者常于活動時發作胸悶，并伴有喘憋，持續時間延長，逐漸加重到步行200 m即感胸悶喘憋、疲乏無力，遂于當地醫院就診，查冠狀動脈CT(CTA)示:左主干(LM)正常;右冠狀動脈(RCA)100%閉塞;左前降支(LAD)自D1發出后次全閉塞;左回旋支(LCX)近中段彌漫性病變，最重90%狹窄。當地醫院予口服藥物保守治療，患者訴胸悶、喘憋癥狀改善不明顯，遂來我院進一步治療。

患者既往原發性高血壓病史20年，目前服藥血壓控制在18.6/12.0 kPa(140/90 mmHg)左右;6年前因左側上肢抬舉不利于當地醫院診斷為“腦梗死”，住院治療后癥狀好轉，遺留左側肢體活動不利并麻木。1年前出現四肢乏力，反應遲鈍，經當地醫院治療后(具體方案不詳)好轉出院。

入院時查體:血壓20.6/13.3 kPa(155/99 mmHg)，神志清，精神可，反應遲鈍，對答尚切題，心率76次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，左下肢膝以下凹陷性水腫，左下肢肌力Ⅴ-，余未見異常。舌質黯，苔薄白，脈澀。

入院后頭顱MRI示:腦干、雙側放射冠陳舊性腦梗死;腦干、雙側小腦半球、大腦半球微出血灶。考慮多發微血管瘤。冠脈造影:RCA 100%閉塞;LAD自D1發出后99%狹窄;LCX近中段彌漫性病變，最重85%狹窄。

診斷:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩定性心絞痛，三支病變;多發腦梗死并顱內多發微血管瘤。

治療:給予阿托伐他汀鈣片20 mg，每日1次口服，單硝酸異山梨酯20 mg，每日2次口服，琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg，每日1次口服，鹽酸貝那普利10 mg，每日1次口服，鹽酸曲美他嗪20 mg，每日3次口服。1周后，患者休息時基本無不適，室內活動，尤其上樓時出現明顯胸悶憋氣，血壓 16.7/10.0 kPa(125/75 mmHg)，心律 58次/min。調整治療方案，在上述治療的基礎上，加服三七粉(北京同仁堂醫藥股份有限公司)3 g，每日2次口服。1周后患者胸悶癥狀較前明顯改善，可常速步行而不引起胸悶喘憋。查血栓彈力圖示:凝血功能正常，R值6.8 min，基線M值56.4 mm(參考值50～70 mm)。6個月后隨訪，患者病情穩定，基本可耐受日常活動，未發生顱內出血事件。

2 討論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，以下簡稱冠心病)是指由于冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或(和)因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。根據此患者臨床特點及冠脈造影檢查結果，診斷明確，且屬于較為嚴重的三支病變。根據美國胸科醫師學會公布的《2008 年抗栓和溶栓指南》(ACCP-8)［1］，強調了對于冠心病中危以上患者建議聯合使用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療。根據ACCP-8建議，該患者應予阿司匹林聯合氯吡格雷雙重抗血小板，但由于患者既往有腦部微出血史，現頭顱核磁示腦部多發微小血管瘤，需提防顱內出血的發生。至此，患者的治療出現很大的矛盾:抗血小板治療會帶來腦出血的風險;不抗血小板治療冠脈血管梗死風險增高。我們只能把治療放在控制血壓、調治斑塊、擴冠改善冠脈供血上，對于ACCP-8推薦的抗血小板治療暫未予應用。但患者對此治療的反應并不理想，仍在活動時出現胸悶等不適。

當西醫治療存在矛盾情況下，我們把目光轉向了傳統中藥。《內經》謂“有故無殞，亦無殞”，在存在病理產物的情況下，中藥可直達病所，而對正常人體功能、臟器不會產生不良影響。心絞痛屬于中醫胸痹范疇，其基本病機為本虛標實，陽微陰弦，而瘀血痹阻在胸痹發病中起到非常重要的作用。“通則不痛，痛則不通”，故現在我們在臨床上常應用活血化瘀類中藥治療胸痹患者，效果甚佳。

中藥三七為五加科植物人參屬三七的根，出自《內經》，味甘微苦，性溫，無毒，入肝、胃二經。具有止血散瘀、消腫定痛作用。《本草綱目》“三七，氣味溫甘微苦，乃陽明、厥陰血分之藥，故能治一切血病。”《本草求真》“三七，世人僅知功能止血止痛，殊不知痛因血瘀而疼作，血因敷散而血止。三七氣味苦溫，能于血分化其血瘀。”《醫學衷中參西錄》“三七之性，既善化血又善止血。善化瘀血，又善止血妄行，為吐衄要藥”。從上述古代文獻記載可看出，三七同時具有止血、活血之功，止血不留瘀，具有雙重的調節作用。

現代藥理研究發現，三七的主要成分為三七總皂苷(PNS)，具有止血作用，能縮短家兔凝血時間;有顯著的抗凝作用，能抑制血小板聚集，促進纖溶，使全血黏度下降［2］;能增加麻醉動物冠脈流量，降低心肌耗氧量，促進冠脈梗死區側支循環的形成，增加心輸出量，并具有抗心律失常作用［3］;有抗炎及鎮痛、鎮靜作用［4］。此外，還能增加腎上腺皮質功能，有調節糖代謝、保肝、抗衰老及抗腫瘤作用。

目前臨床常將三七粉(3～6 g/d)用于抗血栓治療，主要是通過改善血管內皮功能、降低血液黏稠度、抑制血小板活化和聚集產生抗血栓作用［5］。PNS能明顯抑制花生四烯酸、二磷酸腺苷(ADP)誘導的血小板聚集，抑制血栓形成，抑制血小板血栓素A2(TXA2)釋放，而對花生四烯酸轉化為前列環素(PGI2)無影響。三七總皂苷抑制血小板聚集，使血小板環磷酸腺苷(cAMP)含量明顯增加，同時抑制5-羥色胺(5-HT)的釋放。研究發現，血小板胞漿內Ca2+濃度升高是血小板活化的重要機制。Ca2+濃度隨著三七三醇皂苷劑量的增加而減少，從而抑制TXA2釋放。同時，三七在短時間內增加血小板數量、增強血小板的功能、收縮局部血管、增加凝血酶含量，因此起到止血的功效。研究顯示，三七能使血小板因子Ⅲ、血小板釋放二磷酸腺苷(ADP)、Ca2+等止血活性物質表現出來，從而促進凝血作用。三七中的活性成分PNS能對抗垂體后葉素引起的心肌缺血，提高心肌細胞耐缺氧能力及對抗再供氧造成的危害，擴張冠脈，增加冠脈血流量，改善心肌微循環，降低心肌耗氧量，因此能提高機體對缺氧的耐受能力。PNS被證明是三七治療缺血性心臟病的基礎［6］。顧國嶸［7］通過一系列的生化實驗及形態學等觀察PNS缺血預處理對缺血-再灌注心肌的延遲保護作用的情況，結果顯示，PNS缺血預處理1 d后能顯著減少缺血-再灌注導致的心肌細胞壞死和凋亡，對缺血-再灌注心肌起到延遲保護的作用。

基于以上的理論及研究，我們給本例患者加服三七粉治療，1周后患者的胸悶癥狀較前明顯改善，可常速步行而不引起胸悶喘憋。復查血栓彈力圖結果說明所用藥物的抗血小板功能較理想，可見三七在此例不穩定性心絞痛患者的治療中發揮了良好作用。

近年來，冠心病的發病率逐年升高，阿司匹林和波立維等抗血小板藥物的使用已經達成共識，但臨床很多高出血風險的情況限制了這類藥物的使用，此時中藥應該是一個可行的選擇。本例患者給了我們一個很好的例證。目前我們已經開始在臨床著手研究三七對于西醫抗血小板藥物不耐受(包括阿司匹林和波立維抵抗)患者的臨床療效，希望有更有力的臨床研究證據證實中藥三期的有效性，也期望有更多的患者能夠從中獲益。

［1］ 呂樹錚.冠心病治療指南更新［J］.中國醫藥導報，2009，6(6):5，11.

［2］ Shi Y，Massagué J.Mechanisms of TGF-beta signaling from cell membrane to the nucleus［J］.Cell，2003，113(6):685-700.

［3］ 黃勝英，謝世榮，黃彩云，等.三七葉皂苷抗心律失常作用的實驗研究［J］.大連大學學報，2001，22(6):82-84.

［4］ 寧艷梅，楊韜，鄧毅，等.大葉三七止血、鎮痛與補虛作用實驗研究［J］.甘肅中醫學院學報，2014，31(2):4-6.

［5］ 蘇雅，趙益桂，張宗鵬，等.三七三醇皂甙對動物血小板功能及血栓形成的影響［J］.中草藥，1996，27(11):666-669.

［6］ 唐旭東，姜建青，賃常文，等.三七總皂甙對心肌缺血-再灌注中中性粒細胞浸潤的影響及其核轉錄機制的實驗研究［J］.成都中醫藥大學學報，2012，25(3):32-35.

［7］ 顧國嶸，黃培志，葛均波，等.缺血及三七總皂甙預處理對心肌缺血-再灌流損傷的保護作用［J］.中華急診醫學雜志，2005，14(4):307-309.