徐凌云教授從肝脾腎三臟辨治老年失眠經驗※

李艷斐 高 峰

(中國中醫科學院2011級碩士研究生，北京 100102)

徐凌云教授從肝脾腎三臟辨治老年失眠經驗※

李艷斐 高 峰1

(中國中醫科學院2011級碩士研究生，北京 100102)

辨證論治；入睡和睡眠障礙；中藥療法；名醫經驗；徐凌云

徐凌云教授是名老中醫董德懋的學術繼承人，是施今墨先生的再傳弟子，從醫40余載，臨床經驗豐富，善治心肺疾病、脾胃疾病、睡眠障礙，尤其對老年失眠從肝、脾、腎三臟辨治頗有見解，現將其辨證治療老年失眠的臨床經驗總結如下。

1 對失眠病機的認識

失眠病機總由陰陽失調，陽不入陰所致?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩慌印捌咂?，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，男子“八八，則齒發去。腎者主水，受五臟六府之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉。今五臟皆衰，筋骨解墮。天癸盡矣。故發鬢白，身體重，行步不正”，闡述了老年期的生理特點為陰陽氣血失調，臟腑津液虧虛。徐教授認為，老年失眠，當以氣血津液為本。絡屬于臟腑，病位在心，與肝、脾、腎有密切關系，辨治中尤以肝、脾、腎三臟為要。在肝以肝郁血虛脾弱為多。隨著經濟的快速發展，空巢老人增多，缺少關愛，無法傾訴，本已形體虧虛，加之情志不遂，氣機紊亂，肝氣郁滯，氣郁生火，灼傷陰血，上擾心神，心神不寧，影響肝藏血，血不能舍魂，魂不守舍，神魂不安，發為失眠，《血證論》曰“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝”。在脾以氣血兩虛，脾胃失和為主，老年人脾胃運化不良，氣血生化不足，不能鼓動他臟之陽，脾胃運化無能，供應匱乏，營血虛少，脈道不充，血流不暢，以致神魂不能藏蟄，志意不能揆度而失眠，《靈樞·營衛生會》曰 “老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑”。在腎以腎陰虧虛為著，腎陰不足，心腎不交，水火失于既濟，心火獨亢于上，不能下交于腎，心陰不足，君火上炎，擾動神明，故而失眠?！毒霸廊珪るs證謨》曰“真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳”。

總之，徐教授認為，老年失眠以肝郁、脾虛、腎虛為主，在肝宜疏宜補，在脾、在腎宜補。

2 三臟論治

2.1 從肝論治 徐教授常用疏肝安神湯治療肝郁血虛、心神不寧之失眠。此方由加味逍遙散化裁而成，疏肝健脾，寧心安神，并常常配合心理疏導。主治老年肝郁脾虛、心神不寧之失眠，證見入睡困難，早醒易醒，精神抑郁，兩脅脹滿，胸悶太息，煩躁易怒，脘腹脹滿，便溏，舌淡紅，苔薄，脈弦。疏肝安神湯基本方：柴胡 6g，炒酸棗仁20g，當歸10g，白芍藥10g，牡丹皮6g，黨參12g，白術10g，茯苓10g，甘草3g，生姜3g，薄荷(后下)6g。臨床加減：肝郁氣滯較甚加香附、郁金；血虛甚加熟地黃；肝郁化火，面紅目赤，口干口苦加梔子；肝郁血瘀，脅肋刺痛加赤芍藥；心神不寧甚加合歡皮；脾虛泄瀉加蒼術。

2.2 從脾論治 徐教授常用健脾安神湯治療肝腎陰虛失眠，此方由歸脾湯化裁而成，補益氣血，調和脾胃，寧心安神。主治老年氣血兩虛、心神不寧之失眠。證見入睡困難，易醒早醒，多夢，心悸健忘，頭暈目花，納呆食少，腹脹便溏，面色萎黃，舌質淡嫩，脈細無力。健脾安神湯基本方：炙黃芪12g，炒酸棗仁20g，太子參10g，炒白術10g，遠志6g，首烏藤10g，枸杞子10g，龍眼肉10g，茯苓10g，木香3g，當歸10g，炙甘草3g。臨床加減：氣虛甚之乏力明顯去太子參，加紅參；兼有肝腎不足目干澀、腰膝痠軟加生地黃或熟地黃；食滯加萊菔子、雞內金；心神不寧加合歡皮；脾虛泄瀉加蒼術、車前草；脾胃失和加生姜、大棗。

2.3 從腎論治 徐教授常用補腎安神湯治療肝腎陰虛失眠，此方由杞菊地黃丸加炒酸棗仁、首烏藤化裁而成，徐教授擴大杞菊地黃丸的應用范圍，功用為滋腎養肝腎，寧心安神。主治老年肝腎陰虛失眠。證見失眠，頭暈耳鳴，腰膝痠軟，盜汗，五心煩熱，口干舌燥，舌紅少苔，脈細數。補腎安神湯基本方：枸杞子10g，熟地黃15g，生地黃15g，山茱萸10g，山藥10g，炒酸棗仁20g，澤瀉10g，茯苓10g，牡丹皮10g，菊花10g，首烏藤15g。臨床加減：心腎不交加遠志；氣虛之氣短乏力加太子參、黃芪；陰虛內熱加黃柏、知母；肝陽上亢加鉤藤、赤芍藥、天麻；心肝火旺加龍膽草、黃芩；腑氣不通加萊菔子、火麻仁、酒大黃；痰濁重用澤瀉。建議午飯及晚飯后服用。

3 典型病例

例1 龐某，女，66歲。2012-09-25初診。患者3個月前出現少寐2個月，夜寐4～5h，易醒，心煩，胸悶，善太息，脘腹脹滿，納少，小便可，大便稀溏。舌質紅，苔白厚濁，脈弦細。辨證屬肝郁脾虛，心神不寧。治宜疏肝解郁，養血健脾，寧心安神。藥物組成：黨參6g，當歸10g，赤芍藥10g，柴胡5g，茯苓10g，炒白術10g，干姜3g，薄荷6g，炒酸棗仁15g，白芍藥10g，丹參10g，炙甘草3g，郁金10g。6劑。水煎服，日1劑。并進行心理疏導。2012-10-03二診，患者可寐5～6h，餐后腹脹甚，納可，大便少而溏，小便可。舌質紅，苔白厚濁，脈弦細。上方加蒼術10g、干姜5g，6劑。2012-10-09三診，可寐6～7h，餐后腹脹較前明顯減輕，納可，便可。效不更方，繼用二診方6劑后，夜寐6～7h，無腹脹。

例2 王某，男，67歲。2012-10-10初診?；颊?個月前出現少寐，入睡難，寐3h，醒后難寐，伴餐后腹脹，便溏，每日3～4次，小便可，舌淡，苔白厚濁，脈沉細弱。辨證屬氣血虧虛，心神不寧。治宜補益心脾，養血安神。方用健脾安神湯治療。藥物組成：炒白術10g，黨參10g，炙黃芪10g，當歸5g，茯苓10g，遠志10g，木香3g，炒酸棗仁10g，龍眼肉10g，干姜3g，蒼術6g，炙甘草3g。6劑。水煎服，日1劑。2012-10-17二診，患者現仍寐3h，餐后腹脹明顯好轉，便溏，每日1次。舌淡，苔白厚濁，脈沉細弱。上方加合歡皮10g。6劑。2012-10-24三診，患者現可寐4～5h，醒后仍可再寐，已無餐后腹脹，四肢末畏冷，大便每日1次，成形。舌質淡，苔白，脈細。二診方加炙黃芪至12g，炒酸棗仁加至15g。6劑。2012-10-31四診，患者現可寐5～7h，精神好，納可，二便可。舌質紅，苔薄白，脈沉細。繼用三診方(免煎顆粒)7劑水沖服，日1劑。

例3 代某，女，66歲。2012-09-19初診。因少寐10余年，平素寐3～4 h，重則徹夜不寐，伴耳鳴，目干澀，腰痠，畏寒。10年間曾服用中藥及百樂眠治療，未見顯著效果?？淘\：少寐，耳鳴，腰痠，目干澀，畏寒，納可，大便1～2d一行，小便黃。舌淡黯，苔厚微膩，脈弦細。辨證屬肝腎陰虛兼有氣虛，心神不寧。予補腎安神湯治療。藥物組成：枸杞子10g，熟地黃15g，生地黃15g，山茱萸10g，山藥15g，澤瀉10g，茯苓10g，炒酸棗仁20g，菊花10g，太子參10g，合歡皮10g，枳殼10g，丹參10g，知母3g，杜仲10g，續斷10g，炙甘草3g。7劑。水煎服，日1劑，午飯及晚飯后服用。2012-09-26二診，患者可寐5h，腰痠、畏寒明顯好轉，偶有耳鳴，目澀，乏力，納可，二便調。舌脈同前。前方減續斷、知母、合歡皮、丹參，炒酸棗仁減至15g，枳殼3g，10劑，午飯及晚飯后服用。2012-10-08三診，藥后可寐5～6h(不服用百樂眠等安眠藥物)，余癥明顯好轉，仍感乏力，小便可，大便每日2～3次，不成形。將二診方中去太子參加黨參10g、炒白術10g。10劑，午飯及晚飯后服用。2012-10-19四診，患者現可寐6～7h，腰痠、畏寒、目澀、乏力已不明顯，耳鳴明顯好轉，納可，大便每日1～2次，成形，夜尿1～2次，二便調。舌質黯紅，苔白，邊有潰瘍，脈弦細小數，繼用三診方6劑(免煎顆粒劑)，水沖服，日1劑。并予杞菊地黃丸(河南省宛西制藥股份有限公司，國藥準字Z41021905)8粒，每日2次(午飯及晚飯后服用)。3個月后隨訪，患者未再發失眠。

4 體 會

失眠治療總以協調陰陽臟腑氣血平衡為要。徐教授認為：①失眠首辨虛實，由于老年期的特殊體質特點，老年失眠以虛證為本，亦有虛實夾雜，宜辨清臟腑陰陽氣血所在，絡屬臟腑尤以肝、脾、腎三臟為主，運用補益時，應統籌兼顧，分清主次、因果、輕重、緩急。靈活地加減運用，可取得滿意的臨床療效。②用藥法度。“辨證論治”為中醫精髓，用疏肝安神湯、健脾安神湯治療老年失眠，可根據臨床癥狀靈活加減，并不是提倡一方一藥，專治一病，臨證運方遣藥，仍遵循辨證論治之原則，不必拘泥于一方一藥，這有利于從病中求證，證中求病，不斷發現新的治療失眠的方法。③注重非藥物療法，如中醫心理疏導、按摩法、氣功療法、飲食療法等?？傊?，中醫治療失眠應從整體觀出發，辨證論治為基礎，各種治療方法相結合，以收到良好臨床療效。

(本文編輯：董軍杰)

※ 項目來源：中國中醫科學院“名醫名家傳承項目”(編號：CM20121014)

李艷斐(1985—)，女，碩士研究生在讀，學士。研究方向：慢性呼吸系統疾病的中醫防治。

R741.053.1

A

1002-2619(2014)11-1607-02

2013-12-24)

1 中國中醫科學院望京醫院呼吸科，北京 100102