顯性臍帶脫垂18例處理及母嬰預(yù)后分析

朱啟娟，張雪芹

(廈門市婦幼保健院，福建廈門361023)

顯性臍帶脫垂是產(chǎn)時(shí)發(fā)生的緊急而嚴(yán)重的并發(fā)癥，脫垂的臍帶血管因被先露部擠壓阻斷血供而危及胎兒生命。現(xiàn)對(duì)我院2008～2011年發(fā)生的18例顯性臍帶脫垂作一回顧性分析，以探討顯性臍帶脫垂救治措施對(duì)母嬰預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年5月至2011年9月共有28632例產(chǎn)婦在我院分娩，發(fā)生臍帶脫垂18例，發(fā)生率0.062%，存活胎兒16例，死產(chǎn)1例，新生兒死亡1例。孕婦年齡19～36歲;經(jīng)產(chǎn)婦4例，初產(chǎn)婦14例;分娩孕周32+1～41+2周;臀位足先露6例，頭位12例;7例為入院時(shí)檢查即為臍帶脫垂，11例為入院后發(fā)生;發(fā)生臍帶脫垂時(shí)宮口開大1～10cm不等。臀先露6例均為初產(chǎn)婦，4例為胎膜早破入院，入院檢查即發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂;1例為規(guī)律宮縮入院，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)胎膜自破見臍帶脫垂，1例行腰硬聯(lián)合麻醉成功后突發(fā)胎膜自破陰道口見臍帶露出。頭先露12例，其中經(jīng)產(chǎn)婦4例，初產(chǎn)婦8例;3例入院時(shí)檢查即發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂，宮口開大分別為1cm、3cm、8cm;5例患者為產(chǎn)程中行人工破膜，4例為產(chǎn)程中自發(fā)胎膜破裂，因出現(xiàn)胎心改變，不規(guī)則或不整齊，或有宮縮后胎心率突然變慢，行陰道檢查發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂。

1.2 治療方法 發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂后立即將孕婦置床位為頭低臀高位，陰道檢查者保持一手于孕婦陰道內(nèi)上托胎先露以盡量減輕臍帶受壓，直至胎兒娩出。1例患者為臀位孕32+1周，院外胎膜早破9h后入院，宮口開5cm，臍帶緊壓于胎先露與宮頸陰道間僅偶有微弱搏動(dòng)，上托先露困難，胎心微弱20～25bpm，家屬?zèng)Q定放棄胎兒，采取等待自然分娩，40min后經(jīng)陰道臀位娩出一死嬰。其余17例均在醫(yī)師以手上托胎先露減輕臍帶受壓的情況下就地或送至手術(shù)室，行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)娩出胎兒。

2 結(jié)果

本組臍帶脫垂中，1例院外發(fā)生者，臀位經(jīng)陰道分娩死產(chǎn);17例行剖宮產(chǎn)術(shù)。17例剖宮產(chǎn)中新生兒Apagar 1min評(píng)分≤3分3例，均為院外發(fā)生臍帶脫垂者，其中1例新生兒1min評(píng)3分，5min評(píng)5分，但隨后出現(xiàn)多臟器功能衰竭，家屬放棄搶救，新生兒死亡;另2例5min均評(píng)7分，出生后3～4d MRI提示輕、中度缺血缺氧性腦病，經(jīng)高壓氧、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后反應(yīng)好。新生兒Apagar 1min評(píng)分4～7分5例，5min評(píng)分均≥8分，其中1例中度缺血缺氧性腦病，1例早產(chǎn)兒腦損傷，經(jīng)治療后預(yù)后好，1例術(shù)中羊水Ⅲ度，新生兒反應(yīng)稍差，但因經(jīng)濟(jì)原因拒絕MRI檢查及后續(xù)治療。另2例無需特殊處理。新生兒Apagar 1min評(píng)分10分6例，8～9分3例，均無需特殊處理。母親均預(yù)后良好。

3 討論

3.1 臍帶脫垂的發(fā)生率 凡胎先露不能完全與骨盆入口銜接時(shí)，均有發(fā)生臍帶脫垂的危險(xiǎn)。這些危險(xiǎn)因素包括:胎位異常—臀位(足先露者尤多)、橫位、面或額先露，骨盆狹窄、胎頭高浮、頭盆不稱，早產(chǎn)，多胎妊娠，羊水過多，臍帶過長(zhǎng)與前置胎盤等。

臍帶脫垂的發(fā)生率，國(guó)外Onwuhafua P等［1］報(bào)道為 0.20%，Khan RS等［2］報(bào)道發(fā)生率為0.14%，據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)資料為0.4～10%［3］，國(guó)內(nèi)不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)文化差異顯著，故發(fā)生率報(bào)道差異很大。我院近3年余發(fā)生率為0.062%，遠(yuǎn)低于上述文獻(xiàn)。分析可能因本院所屬國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，產(chǎn)前檢查工作規(guī)范到位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正異常胎位，能加強(qiáng)產(chǎn)前教育，交待患者遇胎膜早破立即平躺并取臀高頭低位，迅速至醫(yī)院就診，臨產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)胎位異常、胎頭高浮、先露入盆延遲等存在臍帶脫垂隱患的孕婦，多以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，并發(fā)臍帶脫垂相應(yīng)減少;另胎兒電子監(jiān)護(hù)儀的普遍應(yīng)用，使有些隱性臍帶脫垂患者能早期被發(fā)現(xiàn)周期性胎心率減速，從而及時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩，也減少了顯性臍帶脫垂的發(fā)生率。

3.2 臍帶脫垂對(duì)圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響 由于脫垂的臍帶動(dòng)脈平滑肌對(duì)機(jī)械性刺激很敏感，它將導(dǎo)致臍血管痙攣、血流驟然阻斷而發(fā)生胎兒猝死，因此對(duì)臍帶脫垂除非無實(shí)行緊急剖宮產(chǎn)條件，否則一般不主張使用臍帶還納術(shù)。隨著早產(chǎn)兒搶救水平和新生兒復(fù)蘇技術(shù)提高，臍帶脫垂圍產(chǎn)兒病死率也在逐年下降，Poetker DM［4］曾報(bào)道 1例孕23+2周孕婦在臍帶脫垂4d后行剖宮產(chǎn)取出一活女嬰505g，但如何以最快最有效的速度搶救臍帶脫垂孕婦，達(dá)到最大程度改善圍產(chǎn)兒結(jié)局仍是國(guó)內(nèi)外產(chǎn)科醫(yī)師共同的目標(biāo)。國(guó)內(nèi)有專家認(rèn)為從診斷臍帶脫垂到終止分娩的時(shí)間(The diagnosis-deliveryinterval DDI)長(zhǎng)短直接關(guān)系到圍產(chǎn)兒的結(jié)局，認(rèn)為臍帶完全受壓8min，胎兒就有死亡危險(xiǎn)［5］。Tan WC統(tǒng)計(jì)34例臍帶脫垂的中位DDI時(shí)間是20min［6］，本組 DDI時(shí)間在 20 ～ 39min 不等，因發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂后及時(shí)采取頭低臀高位，上托胎先露減輕甚至消除臍帶受壓措施，爭(zhēng)取了寶貴時(shí)間，院外發(fā)生者7例中1例死產(chǎn);1例因出現(xiàn)多臟器功能衰竭，家屬放棄搶救，新生兒死亡;2例新生兒重度窒息經(jīng)治療預(yù)后好;1例輕度窒息;2例無窒息。院內(nèi)發(fā)生者11例中，4例輕度窒息，7例無窒息。提示院外發(fā)生臍帶脫垂者臍帶受壓時(shí)間長(zhǎng)，圍產(chǎn)兒預(yù)后相對(duì)較差。

3.3 臍帶脫垂對(duì)產(chǎn)婦的預(yù)后 臍帶脫垂疾病一般對(duì)產(chǎn)婦的影響主要因?qū)嵤┚偷鼐o急手術(shù)而可能存在消毒不嚴(yán)密導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)，本組因上托胎先露減輕臍帶受壓后胎心能恢復(fù)正常，爭(zhēng)取了寶貴時(shí)間可送至手術(shù)室及盡量嚴(yán)密消毒，僅1例患者發(fā)生術(shù)后病率(術(shù)后體溫連續(xù)2次超過38℃)，所有患者腹壁傷口II/甲愈合。本組中1例患者手術(shù)中腸段長(zhǎng)時(shí)間暴露后困難置入腹腔，整理排列腸管，術(shù)后有意延長(zhǎng)胃腸減壓時(shí)間，亦避免了出現(xiàn)腸梗阻現(xiàn)象。

綜上所述，規(guī)范到位的產(chǎn)前檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正異常胎位，及早識(shí)別臍帶脫垂的易發(fā)因素，對(duì)患者加強(qiáng)產(chǎn)前教育，遇胎膜早破立即平躺并取臀高頭低位，迅速至醫(yī)院就診，使用胎兒電子監(jiān)護(hù)儀及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎心變化，對(duì)隱性臍帶脫垂者采用恰當(dāng)?shù)拇胧山档惋@性臍帶脫垂的發(fā)生率。因臍帶脫垂主要造成胎兒的急性缺氧，臍帶受壓血流量減少，反射性刺激迷走神經(jīng)，使胎心率減慢，終至胎兒死亡。為改善臍帶血流量，可以采取頭低臀高位，上托胎先露解除臍帶受壓，恢復(fù)血循環(huán)后及時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩，只要搶救得力、及時(shí)，多數(shù)圍產(chǎn)兒預(yù)后是好的。增強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員、麻醉醫(yī)師等團(tuán)隊(duì)的急救意識(shí)，優(yōu)化超級(jí)緊急手術(shù)流程并加以模擬訓(xùn)練應(yīng)是我們國(guó)內(nèi)產(chǎn)科界必須關(guān)注的課題。

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