微創軟通道鉆孔引流治療高血壓腦出血36例臨床分析

趙紅衛 畢美娟 范波勝

河南焦作煤業集團中央醫院一分院 焦作 454150

隨著人們生活節奏的加快和生活方式的轉變，我國高血壓的發病率逐年升高，其所導致的腦出血發病率也隨之提高，已成為危害人們健康的常見病之一。2012－01—2013－01，我科應用微創軟通道鉆孔引流治療高血壓腦出血36例，取得較好效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例患者，其中男26例，女10例;年齡38～82歲，平均61.6歲。既往均有高血壓病史，合并糖尿病史5例，冠心病5例。均為急性發病，神志清楚10例，嗜睡12例，昏睡8例，淺昏迷5例，深昏迷1例。36例患者均符合1995年全國腦血管病會議制定的腦出血診斷標準并經急診腦部CT檢查證實為腦出血。出血部位:基底節區30例，其中破入腦室8例。腦葉出血6例，其中顳葉出血4例，額葉出血2例。出血量按多田氏公式(縱軸×長軸×層面×π/6)計算:30～60 mL 25例，60～69 mL 11例。從發病到手術時間:6～24 h 10例，24～48 h 23例，48～72 h 3例。

1.2 治療方法 患者入院后即予吸氧、心電監護、控制血壓、降低顱壓、抗自由基、止血、抑制胃酸、控制血糖等對癥支持治療，并注意預防感染、應激性潰瘍、水電解質紊亂等并發癥。手術方法:(1)根據腦部CT片選擇血腫最大層面的中心點為穿刺引流靶點，注意避開重要血管如顳淺動脈、腦膜中動脈、上矢狀竇及重要的腦部功能區如肢體和語言運動中樞等。(2)備皮，碘伏局部消毒，應用地西泮10～20 mg靜注使患者安靜入睡，利多卡因局麻頭皮直至顱骨骨膜，使用電動顱骨鉆勻速鉆透顱骨，此時有明顯落空感。拔出電鉆，采用導絲將血腫引流管導入血腫腔，直達血腫中心。拔除導絲，可見暗紅色血液流出。用5 mL注射器緩慢抽吸，首次抽吸量不超過計算血腫量的50%。接顱腦血腫引流器引流，穿刺點周圍消毒包扎。(3)術后3 h即可再次抽吸，并可給予尿激酶1～2萬U+生理鹽水5 mL注入血腫腔內。閉管1 h后打開引流管繼續引流，3～4次/d。于手術次日復查腦部CT了解血腫清除情況和引流管位置，必要時給予調整。一般引流3～7 d，經復查腦部CT血腫清除量達到70% ～90%時，即可拔除引流管，殘余血腫可自行吸收。(4)如果術后患者病情惡化，復查腦CT示血腫量增多，引流管引流困難，應及時轉神經外科行去骨瓣開顱血腫清除手術。

2 結果

本組2例患者轉神經外科行去骨瓣開顱手術治療。36例患者術后2個月跟蹤判斷預后:存活33例。按照ADL分級評價:1級(基本恢復日常生活)8例，2級(部分日常生活)12例，3級(日常生活需人協助和扶拐行走)10例，4級(雖臥床但神志清)2例，5級(植物生存狀態)1例。多臟器功能衰竭死亡1例，住院期間并發急性心肌梗死死亡1例，家屬放棄治療死亡1例。

3 討論

高血壓腦出血是由于長期高血壓和顱內動脈硬化使顱內小動脈管壁逐漸發生變性，最終破裂出血。患者臨床表現為突發頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、意識障礙等，常發生于50～60歲人群，好發于寒冷季節，北方多于南方，是高血壓最嚴重的并發癥之一，具有較高的致殘率和致死率，已成為嚴重危害我國人民生命健康的常見疾病之一［1］。高血壓腦出血有藥物和手術治療兩種方法。對于出血量較小的腦出血，如基底節出血＜30 mL和丘腦出血＜20 mL，即可自行緩慢吸收。但對于超過上述出血量的腦出血則需要手術清除血腫，來挽救患者生命，改善預后［2］。傳統外科手術是去骨瓣開顱手術清除血腫和壞死的腦組織。優點是快速清除血腫，止血可靠，減壓迅速，緩解腦疝。但缺點是需要全身麻醉，手術創傷大，對患者身體打擊大，易導致其它內臟功能紊亂如心功能衰竭、肺部感染等，患者恢復慢，住院花費多。近年來，在廣大基層醫院逐漸開展起來微創顱骨鉆孔穿刺引流術，具有創傷小，操作迅速，在局麻下即可進行，可及時清除部分血腫，減輕占位效應，起到緩解顱高壓，防止腦疝發生發展的治療作用。神經內外科醫師經培訓后均可很快掌握。其缺點是對于大量腦出血導致腦疝的患者清除血腫較慢，緩解腦疝效果差，以及止血效果不可靠，有繼續出血可能［3］。

筆者總結本組36例患者的手術體會:(1)準備時間短，操作簡便，一般在30 min內即可完成手術。在神經內科監護室即可進行操作。(2)僅在顱骨鉆一小孔，對患者的創傷輕微，患者術后恢復快，花費少，經濟負擔輕。尤其適合高齡和合并有其他疾病的患者，患者和家屬容易接受。(3)采用軟通道進行穿刺引流，發生血管損傷而導致再出血的機會少，本組僅有2例患者術后繼續出血，手術比較安全可靠。(4)不足之處是緩解腦疝效果慢，不適合大量腦出血導致腦疝發生的患者，因此主張選取出血量在30～60 mL的患者進行此項手術。術后密切觀察病情，一旦有再出血征象，及時復查CT明確病情。總之，微創軟通道鉆孔引流手術具有操作簡便和創傷輕微的優點，也有緩解腦疝效果慢和導致再出血的缺點，廣大神經科醫師可靈活掌握，更好服務于患者。

［1］王忠誠.神經外科學［M］.武漢:湖北科學技術出版社，2005:867－868.

［2］朱繼人，邱茜茜，范波勝.顱骨鉆孔穿刺引流木治療高血壓基底節區腦出血源40例臨床分析［J］.河南外科學雜志，2012，18(4):100.

［3］程巍.早期微創鉆孔引流治療高血壓腦出血66例臨床研究［J］.河南外科學雜志，2012，18(4):48－49.