腹腔鏡輔助下低位直腸癌行TME經括約肌間隙切除保肛手術6例治療體會

郭二偉 任迎賓 馬春峰 喬國勇

河南漯河市郾城區人民醫院漯河醫專三附院 漯河 462300

低位直腸癌的傳統手術方式是Miles手術。隨著人們對生活質量要求的不斷提高，患者的保肛要求越來越強烈。在對直腸癌的病理及生理學認識的深入和對直腸癌轉移方式的研究的基礎上，Heald于1982年提出TME概念，指出只要將直腸系膜完整切除，限制遠端腸壁的切除范圍以保留肛門括約肌是安全的，能使直腸癌術后5年復發率＜10%。200－09－2011－06，我們對6例低位直腸癌患者行腹腔鏡輔助下行TME經括約肌間隙直腸癌切除保肛手術，取得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例低位直腸癌患者中男2例，女4例;年齡28～65歲，平均46.8歲。腫瘤距肛緣5～8 cm。腫瘤病理類型:高分化腺癌2例，中分化腺癌4例。Dukes分期:B期5例，C期1例。術前做彩超，胸片，CT，MRI檢查未發現遠處轉移，腫瘤未侵犯括約肌。

1.2 手術方法 全身麻醉，患者取截石位，墊高臀部，充分暴露肛門。于臍下緣切1.5 cm切口，置入氣腹針造氣腹，置入直徑1.0 cm Trocar，置入30度腹腔鏡探查。了解腹腔有無轉移。于兩側髂前上棘連線中點左右側中外1/3處分別穿刺置入5 mm、10 mm Trocar，恥骨上約5 cm置入5 mm Trocar。將乙狀結腸牽向左上方，遵循TME技術原則分離直腸至肛提肌平面，后方達尾骨尖以下，前方達前列腺尖部或陰道上段。注意顯露保護左側下腹下神經，左側輸尿管，和左側生殖血管。擴張肛門至三橫指，用絲線逐漸牽引法暴露肛管至見到腫瘤下緣。在距腫瘤下緣不低于2 cm處切開直腸黏膜，內括約肌，達到內外括約肌間隙平面。快速冰凍切片檢查切緣無腫瘤侵犯，遠端腸管的離斷平面依據腫瘤位置高低而定。緊靠齒狀線或位于齒狀線下2 cm，方可保證2 cm正常腸管切除距離。切斷斷端用絲線間斷縫合關閉，以免腫瘤播散至創面。沿內外括約肌間隙向上分離達外括約肌環上緣，與腹腔分離平面匯合［1］。擴大左下腹切口至5 cm，置入切口保護套。將直腸及乙狀結腸遠端自切口處拉出。于乙狀結腸下1/3處切斷乙狀結腸，近端結腸黏膜剝離切除約3 cm，漿膜外翻，用絲線固定。，將乙狀結腸斷端自肛門拉出，漿膜層與外括約肌間斷縫合一周，再將乙狀結腸殘端全層與肛門皮膚縫合。

2 結果

6例患者均保肛成功，術中無輸尿管及盆腔自主神經損傷。術后無1例出現腹腔出血，腹腔感染，吻合口漏等早期并發癥。無排尿障礙，無手術死亡病例。術后病理證實所有切除標本殘端均無腫瘤細胞殘留。手術時間為220～280 min，平均240 min。術中平均出血量約120 mL，術后腹腔引流量平均約210 mL。術后1～2 d開始下床活動，術后胃腸道功能恢復36～72 h，平均48 h。術后住院時間為7～9 d。術后1～3個月排便功能逐漸恢復，6個月排便功能基本恢復，無大便失禁情況出現。術后隨訪5～41個月，未發現復發及轉移。

3 討論

Miles手術一直是治療低位直腸癌和超低位直腸癌的經典術式。由于手術需要行結腸造瘺而使患者的生活質量和自我接受程度下降，始終是該術式的重要缺陷。

1982年Heald提出了全直腸系膜切除術治療直腸癌的原則，從1978～1986年，對距肛緣15 cm以下的直腸癌實施了腹會陰聯合切除21例，前切除158例，5年生存率70%，在治愈性切除的115例中，除去了3例手術死亡病例，5年生存率為87.%，無癌生存率81.7%，局部復發只有3例。

1994年Schiessel等將括約肌間切除術用于治療超低位直腸癌，不僅達到了保留肛門括約肌，避免了永久造瘺的目的，還可獲得足夠的遠端切緣，保持腸道的連續性。肛管括約肌由兩部分管狀肌結構組成，彼此重疊，內部是直腸括約肌的延續，在直腸末端增厚形成環形肌，稱為內括約肌，終于齒狀線下1.5 cm，位于外部肌頭側。外括約肌由盆底諸橫紋肌構成，包括外括約肌，恥骨直腸肌及肛提肌。括約肌間切除術是在外科理論與技術不斷進步的情況下發展起來的一項超低位極限保肛手術。盡管在術后肛門功能評估，中長期局部復發，生存質量等方面尚無明確定論，但由于相對滿意的術后低并發癥發生率和較高的5年生存率，仍是其成為超低位直腸癌患者保肛治療的優選術式之一。

隨著直腸癌治療觀念的發展，根治性切除遠切緣已由傳統的5 cm變為2 cm。Rullier［2］在10年間對92例患者施行了內括約肌切除手術，腫瘤距肛緣1.5～4.5 cm，臨床分期為 T1～T3期，遠切緣:0.5～3.0 cm。結果復發率僅為2%，5年生存率高達81%。對直腸癌遠端及周緣轉移特性的研究顯示，距腫瘤＜1 cm的遠端手術切緣對低位直腸癌可能已經足夠［3］。目前括約肌間切除術的難點并非手術技術，而是適應證的評估和術后并發癥的處理。一個重要的適應證是腫瘤未侵及外括約肌。本組6例患者為高分化及中分化腺癌，術中切緣快速冰凍切片確定無癌殘留，對預后是至關的因素。

隨著微創技術的發展，腹腔鏡下直腸癌根治術不僅能達到與開腹手術同樣的根治效果，而且創傷小，恢復快，住院時間短，患者機體應激反應輕，局部復發和遠期療效等方面也與傳統手術無差異［4］。重要的是腹腔鏡視野清，可抵達狹窄的骨盆并放大局部手術野，能準確判斷盆筋膜臟壁兩層之間的疏松組織的間隙，并選擇入路。同時能更準確識別和保護盆腔植物神經，更完整切除含臟層盆筋膜的直腸系膜，更大程度保證了直腸系膜的完整性［5］。

近年來腹腔鏡下TME經括約肌間隙切除保肛術的病例越來越多，避免了一部分患者行永久性腹壁造瘺，具有明顯的微創優勢。只要嚴格掌握適應證(I.II期病例、高中分化腺癌，肛門外括約肌和恥骨直腸肌未受明顯侵潤，直腸指診腫瘤未固定，無遠處轉移)，腹腔鏡輔助下TME和內括約肌切除術可以達到根治的目的。我們認為:對于腫瘤下緣距肛緣5～8 cm的低位直腸癌患者，在嚴格掌握適應證基礎上，全部切除內括約肌及部分肛管黏膜，能達到根治目的并保留較滿意的肛門功能。

［1］盧曉明，牛彥鋒，劉金林，等.經肛管括約肌間隙經路切除低位直腸癌保肛手術臨床研究［J］.中華實用外科雜志，2007，27(12):982 －984.

［2］林謀斌，尹路.低位直腸癌的內括約肌切除術:對2 cm法則的挑戰［J］.中華普通外科雜志，2007，22(1):74－74.

［3］楊雪菲，鐘克力，朱暢，等.全直腸系膜切除聯合內括約肌切除術治療低位直腸癌的臨床研究［J］.中華腔鏡外科雜志，2010，3(5):33 －33.

［4］鄭民華，蔡景理，陸愛國，等.腹腔鏡手術治療結直腸癌安全性的臨床研究［J］.外科理論與實踐，2003，8(5):361－364.

［5］陳越，倪志海.腹腔鏡治療直腸癌80例療效觀察［J］.當代醫學，2011，17(2):114 －114.