內鏡經鼻蝶入路切除垂體腫瘤62例分析

馬 逵 王富元 李愛民 孫維曄 劉希光

江蘇連云港市第一人民醫院(徐州醫學院附屬連云港醫院)神經外科 連云港 222002

隨著神經外科設備和技術的不斷發展和進步，特別是神經內鏡技術的出現，使經鼻蝶行鞍區手術的質量得到提高。開顱手術創傷大，術后并發癥多［1］，而經蝶手術創傷小，術后并發癥少，更好體現了微創理念，越來越受到術者及患者的青睞［2］。2007－03—2013－11，我院應用神經內鏡技術切除垂體腫瘤62例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組62例患者中男28例，女34例;年齡25～74歲，平均41.5歲。平均病程20.5個月。臨床表現:頭痛45例，視力、視野改變32例，月經紊亂8例，異常閉經20例，性功能減退3例，肢端肥大10例。所有患者術前均行頭顱CT及MRI檢查確診。其中垂體微腺瘤16例，大腺瘤30例，侵襲性垂體瘤8例，垂體瘤伴卒中6例，垂體Rathke囊腫2例。經冠狀CT了解蝶竇的氣化程度、大小、形態、蝶竇中隔情況。依據MRI影像特點分析腫瘤的形態、生長方式，判斷視神經、下丘腦及海綿竇被腫瘤侵犯情況、頸內動脈與腫瘤關系。采用公式A×B×C/2(A、B、C分別代表腫瘤在MRI影像冠狀位、矢狀位及軸位上所測得的最大徑)估算腫瘤體積。內分泌檢查:泌乳素增高31例，生長激素增高10例，垂體前葉功能低下6例，內分泌正常15例。

1.2 手術方法 手術設備為德國STORZ神經內鏡及配套設備，4 mm直徑硬性鏡，Sony公司顯示器，視頻采集系統。德國蛇牌高速氣磨鉆。德國BRAINLAB公司導航系統及其配件。術前3天鼻腔內滴氯霉素滴鼻液及呋喃西林麻黃素滴鼻液?；颊呷⊙雠P位，氣管插管全麻。頭向術者方向偏轉20°(術中輔助使用神經導航者，采用Mayfield頭架固定并行導航注冊)。碘伏消毒雙側鼻腔，在0°內鏡引導下，進入一側鼻腔(常規右側，根據術者習慣及患者鼻腔條件)吸除消毒液，辨認中鼻甲，滴水雙極電凝在滴水狀態下輕燒鼻甲和鼻中隔黏膜。沿中鼻甲和鼻中隔間通道，用腎上腺素棉片收縮鼻黏膜、擴張鼻甲及手術通道。于蝶篩隱窩確認蝶竇開口。電凝蝶竇開口內側黏膜并切開推向外側，高速磨鉆磨除蝶竇前壁及竇內骨性分隔，內鏡伸入蝶竇內仔細辨認蝶竇內解剖標志。辨明鞍底位置，高速氣磨鉆磨開鞍底，開窗直徑約1～1.5 cm。注意避免打開鞍底兩側頸內動脈隆突及外上方的視神經隆突，以免損傷頸內動脈及視神經。常規用穿刺針穿刺鞍內硬膜腔，排除顱內動脈瘤可能。“X”切開硬膜，暴露腫瘤后，可采用刮匙、環形刮圈、吸引器等器械于腫瘤囊內分塊切除腫瘤。隨著腫瘤的切除，換用30°內鏡進入瘤腔探查腫瘤。可在直視下切除殘留腫瘤。術畢鞍底用人工硬膜修補，蝶竇內如無出血可不用填塞明膠海綿。蝶竇前壁黏膜復位后，用膨脹海綿將黏膜與上鼻甲隔開。

1.3 療效評估標準 術后行視力測試(視力、視野)、內分泌學檢查。術后3天內及3個月后行MRI檢查以評估殘余腫瘤。同樣采用公式A×B×C/2方法計算殘余腫瘤體積。腫瘤切除在90%以上者為近全切除，接近90%者為大部切除。

2 結果

本組62例患者，腫瘤全切除45例，近全切除12例，大部切除5例。其中垂體微腺瘤及Rathke囊腫均全部切除，大部分切除者主要為侵襲性分葉狀腫瘤。殘余腫瘤主要為向鞍旁生長侵及海綿竇的腫瘤部分。術后隨訪2～24個月。術前有視力、視野改變的32例患者，術后視力較術前均有不同程度改善。術后3天內行內分泌檢查。其中31例泌乳素腺瘤，17例術后泌乳素恢復正常，8例明顯下降;10例生長激素腺瘤，術后4例生長激素恢復正常，4例明顯下降，2例下降不明顯。本組共有15例患者出現術后并發癥。其中有6例出現腦脊液漏，經半臥位保守治療1～2周后恢復。術后并發尿崩癥9例，其中一過性尿崩癥4例，予補液或口服醋酸去氨加壓素0.1 mg/d，1～2 d后好轉;4例患者口服醋酸去氨加壓素0.1 mg/d，經1～2個月后恢復正常尿量，1例為永久性尿崩癥，需長期口服醋酸去氨加壓素。本組病例均未出現術后嚴重垂體功能低下及嚴重下丘腦功能紊亂表現。無術后顱內出血、顱內感染、高熱、鼻中隔穿孔等并發癥發生。

3 討論

隨著顯微神經外科技術的提高，經蝶竇入路顯微手術切除垂體瘤已廣泛應用于臨床。其手術入路方便、安全。術后患者恢復快，并發癥少。然而受顯微鏡景深小、深部照明差等限制，對于深部重要結構，難以獲得滿意的顯露效果，尤其對于大型垂體瘤，容易致腫瘤殘留和術后并發癥。1992年Jankowski［3］首次報道內鏡下垂體瘤經蝶切除術。使單鼻孔經蝶切除垂體瘤的技術有了很大的拓展。內鏡技術彌補了顯微鏡的照明不足、視野小、存在死角等缺點，治療效果獲得了顯著提高［4］。

我科自2007年購進神經內鏡以后，逐步開展內鏡手術，經臨床實踐，我們認為單純內鏡經鼻蝶鞍區手術較傳統的顯微鏡經鼻蝶手術存在以下優點:(1)手術創傷小。因內鏡手術利用了鼻腔的自然通道，避免使用鼻掌開器。術中僅需要切開蝶竇開口處內側黏膜并推向外側。磨除蝶竇前壁及竇內骨性分隔。骨性鼻中隔無需損傷，避免了術后鼻中隔穿孔的并發癥。(2)內鏡的照明條件好，并且由于神經內鏡的光學照明特點，可采用不同角度多方向觀察，以及近距離觀察魚眼全景式的特點，使得神經內鏡較之傳統的顯微鏡對病灶的顯露存在明顯優勢。使用30°鏡可伸入蝶竇內和鞍內，較顯微鏡手術更好的顯露鞍上、鞍旁病灶，提高手術安全性。顯微鏡下經蝶入路切除鞍內鞍上生長的垂體瘤時，鞍內腫瘤位于視野內，容易切除，但向鞍上、鞍旁生長的分葉狀腫瘤位于手術視野之外，無法在直視下切除，只能更多的依靠術者的手感及經驗進行手術，存在較大的手術風險。內鏡手術中，切除部分腫瘤后，可將內鏡伸入瘤腔，能清楚識別頸內動脈、海綿竇及鞍膈結構，可以避免損傷，較顯微鏡下切除，內鏡下切除范圍大、更安全。即使海綿竇有少量出血，用明膠海綿填壓后都能有效止血。(3)術后不用紗條填塞鼻腔，僅用膨脹海綿放在上鼻甲與蝶竇之間，不影響鼻腔通氣，術后痛苦小，恢復快。但有以下不足:(1)單手操作，不能邊吸引邊操作，止血較困難，易影響手術視野。我們體會到，手術腔道出血是影響內鏡下經蝶入路切除垂體腺瘤的重要因素。術中的每一個步驟都要仔細止血，對于容易出血的充血黏膜，可在滴水雙極滴水狀態下、小功率輕微電凝黏膜，使之變成微黃即可，不要過分電燒使黏膜變黑。蝶竇內黏膜出血，用棉片壓迫3～5 min即可停止出血。磨開鞍底后，要觀察鞍底硬膜上有沒有異常的海綿間竇，硬膜切開時要盡量避開。對于術前CT或MRI增強掃描，腫瘤強化明顯的，一般血供較豐富，術中止血困難，不建議選用內鏡經蝶手術治療。(2)對于腫瘤纖維化較明顯，質地較堅硬者，手術切除難度較大。鞍區腫瘤大部分質地均較軟，鞍內腫瘤切除后，鞍上部分較容易下降，利于切除。但對于質地較硬的纖維型腫瘤，術中在內鏡幫助下雖然能直視病灶，但依靠有彎度的外科器械經過狹窄的手術通道切除腫瘤，仍較困難。纖維型垂體瘤的發生率大約有5%左右［5］，多為腎上腺皮質激素型垂體腺瘤及長期口服溴隱?；颊?，可盡量避免內鏡經蝶手術治療。(3)內鏡的影像是平面的，缺乏立體感。由于內鏡影像的廣角效應及變形特點，即不在同一個平面的物體被投射在一個平面上，使三維圖像表現為二維圖像，造成內鏡下的物體與顯微鏡下觀察解剖結構存在一定差異，不能根據真實解剖結構的大小、形態和位置進行判斷，有可能造成對鞍底結構判斷失誤，從而影響手術效果［6］。術中結合神經導航技術，可以減少這一缺點所造成的影響。我們部分病例術中采用神經導航技術，在磨除鞍底時在導航指引下仔細辨別頸內動脈隆起、視神經管、鞍底等結構，并根據腫瘤大小、范圍及生長方向，針對性選擇暴露范圍，防止損傷顱底重要結構。在腫瘤切除過程中，除內鏡直視下操作外，術中結合應用導航技術，可更好估計腫瘤切除的程度，結合多角度內鏡的觀察，在直視下切除鞍旁及鞍上腫瘤。提高手術的全切率和安全性。

神經內鏡下經鼻蝶入路行垂體瘤切除術后并發癥包括尿崩癥、腦脊液鼻漏、電解質紊亂、垂體功能低下及顱內感染等。尿崩癥及垂體功能低下、電解質率亂的發生與腫瘤大小、手術操作技巧等有關［7－8］。一方面巨大垂體瘤壓迫垂體可導致垂體功能失代償，另一方面，手術切除時可能使垂體柄、下丘腦受到影響或損傷。本組尿崩癥病例均發生在腫瘤直徑在4 cm以上的巨大垂體瘤。術中切除腫瘤后，蛛網膜下降至鞍內，易被其損傷，是導致術后腦脊液漏的的直接原因。術中刮圈搔刮腫瘤時應輕柔操作，充分利用內鏡能夠進入鞍內近距離觀察的特點，避免盲目操作。另外術中對鞍底的修補及術后鎮咳、通便等處理對防止腦脊液漏起重要預防作用。術后出現腦脊液漏首先可采用半臥位，調整頭位，1周后腦脊液漏癥狀多能自行消失。若1周后癥狀持續，可予腰大池置管外引流術。引流2周仍無好轉，可考慮二次手術修補鞍底。另外腦脊液應與滲出液相鑒別，腦脊液漏往往與體位有關，滲出液則多為持續性表現。此外腦脊液用尿糖試紙可檢測，呈+～++。因術中不需切除骨性鼻中隔，對鼻黏膜、蝶竇黏膜操作時創傷小，術后無需蝶竇內大量明膠海綿填塞止血，鼻腔內可不必填塞紗條，鼻腔通氣好，鼻竇開口粘連幾率小，內鏡手術后鼻中隔缺損、蝶竇炎性等并發癥明顯減少［9］。

總之，目前內鏡經鼻蝶手術治療鞍區腫瘤具有手術創傷小、術區暴露清楚、術后并發癥少等特點。已成為大多數該類疾病的首選術式，但仍需手術者規范操作，以降低術后并發癥的發生，提高對腫瘤的全切率及手術的安全性。

［1］ Mortini P，Barzaghi R，Losa M，et al.Surgical treatment of giant pituitary adenomas:strategies and results in a series of 95 consecutive patients［J］.Neurosurgery 2007;60:993 – 1 004.

［2］張亞卓，王忠誠，劉業劍，等.內鏡經鼻蝶入路手術治療垂體瘤［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2007，12(2):51－54.

［3］ Jankowski R，Auque J，Simon C，et al.Surgical approaches to pituitarytumotB［J］.Laryngoscope，1992，102(2):198 －202.

［4］胡凡，張曉彪，余勇，等.神經內鏡結合導航下經鼻蝶入路治療鞍區腫瘤［J］，中國臨床醫學，2009，16(4):604 －606.

［5］ Naoyuki Nakao，Toru Itakura.Surgical outcome of the endoscopic endonasal approach for non－functioning giant pituitary adenoma［J］.Journal of Clinical Neuroscience 2011，18:71 － 75.

［6］陳革，凌鋒，杜建新，等.內鏡下經鼻蝶入路治療鞍區病變的解剖學研究［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2005，10(5):216－217.

［7］ Ciric I，Rosenblatt S，Zhao JC.Transsphenoidal microsurgery［J］.Neurosurgery，2002，51(1):161 －169.

［8］周波，周南開.神經內鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術的常見并發癥及防治［J］.重慶醫學，2011，6(40):1 634－1 635.

［9］劉海生，張秋航，王世杰，等.內鏡經鼻垂體腺瘤切除術［J］.中華神經外科雜志，2008，24(5):331 －333.