從脾論治慢性膽囊炎心得

趙效懷

(山東省單縣東大醫院中醫內科，山東 單縣 274300)

慢性膽囊炎是內科常見病、多發病之一，可由急性膽囊炎反復遷延發作轉化而來，也可隱性起病，原因不明。多數患者呈反復發作，具有上腹部隱痛、飽脹、不思飲食、惡心、嘔吐等消化道癥狀，嚴重影響患者生活質量。西醫最常用的藥物為抗生素、抗炎鎮痛藥，其療效不理想，復發率高，服藥時間長，并具有一定程度的藥物不良反應及醫療費用高等局限。膽囊切除或腹腔鏡切除是適當的治療手段，但術后也有復發，還有膽囊炎的疼痛感和消化不良。現代醫學臨床治療慢性膽囊炎療效不佳［1］。中醫對慢性膽囊炎治療有獨特優勢，具有較好療效、醫療費用低等優點，是中醫臨床優勢病種之一［2］。中醫治療慢性膽囊炎多從熱盛膽郁、濕熱蘊結、膽瘀氣滯等辨證，筆者從脾胃治療，以補氣健脾和胃為主要治療原則，收到很好療效。

1 病因病機

慢性膽囊炎是現代醫學病名，屬中醫學脅痛、膽脹、腹痛等范疇。中醫學認為病機為本虛標實，本虛以脾胃虛弱、運化功能減弱為主，反映了慢性膽囊炎的特點，貫穿疾病整個過程;標實是指濕熱、瘀血、痰濕等病理產物，是慢性膽囊炎加重或惡化的誘發因素。脾胃為后天之本，氣血生化之源，《素問·靈蘭秘典論》曰:“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。”如脾失健運，運化無權，百病皆生。李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中說:“百病皆由脾胃衰而生也。”飲食所傷，脾失健運，運化無權，可見納食不化，口淡無味;脾之升清作用減弱，影響胃的降濁，升清降濁失司，濕濁中阻，出現脘腹脹悶;脾失健運，水谷精微不足，生化無源，周身乏力;肥甘油膩之品損傷脾胃，濕邪內生，濕蘊化熱，熱灼津液，津虧腸燥，燥屎內結，可見陽明腑實證。肝屬木，脾屬土，二者在生理病理上聯系密切。脾的運化，有賴于肝的疏泄，肝的疏泄功能正常，則脾的運化功能鍵旺，若肝失疏泄，就會引起脾的運化功能失常，即肝脾不和;若脾失健運，氣滯于中，濕阻于內，亦能影響肝氣的疏泄，而脾病及肝，土壅侮木。

2 辨證治療

2.1 慢性膽囊炎急性發作期 多由脾失健運，濕熱蘊結，氣機不暢所致。主證:慢性膽囊炎急性發作時病情較急，臨床表現為上腹部持續疼痛，腹痛拒按，痛勢較劇，可伴惡心，嘔吐，發熱，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。治則:運脾化濕，清熱利膽。予大柴胡湯合四君子湯加味，藥物組成:柴胡15 g，黃芩 15 g，枳實 10 g，大黃(后下)10 g，白芍藥 15 g，半夏 10 g，黨參 10 g，茯苓 15 g，白術 10 g，甘草 3 g。柴胡與黃芩合用能清熱和解，退少陽之邪，大黃、枳實瀉陽明熱結，白芍藥與大黃相配可治腹中實痛，半夏降逆止嘔，黨參、茯苓、白術健脾養胃滲濕，使脾胃之氣健旺，運化復常，資生氣血。若腹痛甚者，加延胡索15 g、郁金15 g;腹脹甚者，加厚樸10 g、大腹皮10 g;苔厚膩、納差加蒼術6 g、炒雞內金15 g;嘔吐重加生姜10 g、竹茹10 g。大黃既能通便，又能瀉火，為治療熱積便秘的要藥。入湯劑應后下，后入的時間很關鍵。筆者認為入湯后8～12 min為宜，超過12 min瀉下作用明顯減弱。根據后入時間的長短，來調節大便次數，每日大便保持在1～2次為宜。

典型病例:張某，女，57歲。2013-01-05，因右上腹痛2 d，發熱1 d來診。有膽囊炎病史3年，每年發作1～2次。2 d前因晚餐進食較多油膩食物后出現右上腹痛，難以忍受，伴惡心嘔吐，自服氣滯胃痛沖劑、顛茄片后1 h逐漸緩解，但仍有持續性隱痛。第2 d進少量早餐后，再次出現右上腹痛，伴惡心嘔吐，畏寒(未測體溫)。自知膽囊炎又犯，來院。查體:體溫38.5℃，神清，體型肥胖，鞏膜無黃染，心肺聽診無異常，腹平坦，右上腹壓痛明顯，輕度反跳痛，墨菲征陽性。舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。查血常規示:白細胞計數15.0×109/L，中性粒細胞0.82，紅細胞計數、血小板計數正常;B超:膽囊體積增大，呈雙邊征。因多次發作，勸其手術，患者拒絕，要求中西醫綜合保守治療。辨證為濕熱蘊結于肝膽，脾失健運，胃失和降。治宜清熱利膽，健脾和胃，瀉下通腑。予大柴胡湯合四君子湯加減。藥物組成:柴胡15 g，黃芩10 g，枳實10 g，大黃(后下)10 g，白芍藥 10 g，半夏 10 g，黨參 10 g，茯苓15 g，白術10 g，延胡索10 g，郁金10 g，蒲公英30 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分2次溫服。同時予抗生素控制感染。用藥后第2 d上午即解大便，體溫降至正常，腹痛明顯緩解。3劑后，B超復查膽囊雙邊征消失。

2.2 慢性緩解期 多由脾胃虛弱，肝郁氣滯所致。主證:反復發作性上腹部疼痛，可伴有反射性惡心嘔吐癥狀，發熱、黃疸不常見。發作間歇期可有右上腹部飽脹不適，或胃部灼熱，噯氣，泛酸，厭油膩，不思飲食，舌質淡，苔薄白，脈弦細無力。治則:疏肝利膽，健脾益氣。予柴芍四君湯子湯。藥物組成:柴胡15 g，白芍藥 12 g，黨參 10 g，茯苓15 g，白術 10 g，甘草 3 g。腹脹甚，加枳實10 g、厚樸10 g;便秘者，加大黃10 g;不思飲食者，加砂仁6 g;嘈雜不適泛酸者，加吳茱萸3 g、黃連10 g;血瘀重，加延胡索15 g、郁金10 g。

典型病例:袁某，女，42歲。2011-10-20來診，右上腹隱痛反復發作4年，在當地醫院診斷為慢性膽囊炎，服用消炎利膽片、膽維他等藥，有暫效，但每于情志不遂或飲食不慎發作。7 d前因生氣后再次出現右上腹疼痛，胃脘部脹滿，口苦納差，入眠差，惡心不思飲食，進食油膩癥狀加重，大便干。查體:右上腹輕壓痛，墨菲征陰性，舌質淡，苔薄黃略膩，脈弦細。B超示膽囊6.3 cm×4.4 cm，壁厚0.4 cm。予柴芍四君子湯加延胡索12 g、枳實10 g、炒萊菔子15 g、姜半夏9 g、首烏藤30 g、大黃(后下)6 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分2次溫服。服藥4周后，癥狀顯著改善，B超及血生化均正常。繼續服用原方6周，隨訪1年未復發。

3 小結

臨床實踐證明，中醫中藥治療慢性膽囊炎有獨特優勢，不但對緩解期的各種癥狀改善明顯，對急性發作期的癥狀也能有效控制，可減少發作次數，延長發作周期。根據多年臨床經驗，總結以下3點:①深入認識慢性膽囊炎病因病機。慢性膽囊炎究其本是整體屬虛、局部屬實，為虛實夾雜的一類病證，治療健脾益氣應貫穿整個病程。急則治其標，緩則治其本。急性發作時，清熱利膽、行氣止痛治其標，緩解時，益氣健脾治其本。②臨床一旦出現腹痛、腹脹、大便秘結等陽明腑實證時，應及早使用攻下瀉熱法，使熱毒之邪從下而去，臨床能收到很好療效。大黃用法十分重要，根據后入時間的長短，來調節大便次數。每日大便保持1～2次軟稀便，瀉下而不傷正，又能清除熱邪利膽。現代藥理實驗證明，大黃通下利膽，能加強膽囊收縮，奧狄括約肌松弛，使膽汁排出增加，對多種細菌有不同程度的抑制作用［3］。③中醫臨床治療膽囊炎往往認為濕熱為其致病因素，喜用苦寒傷胃之品，一味追求清熱化濕，致使脾胃更虛、濕熱更重，如此互為因果。慎用苦寒敗胃之品，適可而止。清熱利膽時不忘健脾和胃，適當加入益脾健胃、芳香醒胃之品。

［1］王冠梁，董志勇，凌昌全，等.中醫藥治療慢性膽囊炎隨機對照試驗文獻的質量評價［J］.中國現代醫學雜志，2012，22(2):82-87.

［2］煙建華.中醫優勢病種專家調查及其理論探源［J］.江蘇中醫，2001，22(9):1-4.

［3］金鑫，史憲杰.大黃利膽膠囊治療膽囊切除術后綜合征患者的療效觀察［J］.中國新藥雜志，2012，21(21):2531-2534.