系統(tǒng)性紅斑狼瘡血瘀證之證治探討

許滿 秀錢先

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2011級(jí)碩士研究生，江蘇南京 210029）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫介導(dǎo)以免疫性炎癥損傷為特點(diǎn)的彌漫性結(jié)締組織病。本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病程遷延難愈。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多以本虛、瘀毒為主，血瘀貫穿疾病始終。茲就SLE的中醫(yī)血瘀證治探討如下。

1 中醫(yī)病名

中醫(yī)古籍中記載與SLE相關(guān)的病名頗多，如陰陽(yáng)毒、鴉埳瘡、溫毒發(fā)斑、赤丹、茱萸丹等，從其描述的病情表現(xiàn)均反映出伴有血瘀證表現(xiàn)。《金匱要略》載“陽(yáng)毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血”，“陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”，描述了患者面部紅斑及全身疼痛的表現(xiàn)。《諸病源候論·傷寒陰陽(yáng)毒候》還對(duì)其特點(diǎn)作了區(qū)別，認(rèn)為“若病身重腰膝痛，煩悶，面赤斑出，咽喉痛，或下利狂走，此為陽(yáng)毒”，“若身重背強(qiáng)，短氣嘔逆，唇青面黑，四肢逆冷，為陰毒”。其描述類似于SLE的皮疹、關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍、雷諾現(xiàn)象等表現(xiàn)。明·《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書·鴉埳瘡》中有記載:“鴉埳瘡者，久中邪熱，……發(fā)于皮膚之上，相生如錢竅，后爛似鴉埳，日久損傷難治。”其描述與SLE皮膚血管炎表現(xiàn)極為相似。《諸病源候論·溫病發(fā)斑候》指出“夫人冬月觸冒寒毒者，至春始發(fā)病。病初在表，或已發(fā)汗、吐、下而表證未罷，毒氣不散，故發(fā)斑瘡”，“又冬月天時(shí)溫暖，人感乖戾之氣，……至夏遇熱，溫毒始發(fā)于肌膚，斑爛隱疹，如錦文也”，提出了SLE出現(xiàn)皮膚損害的病因病機(jī)。《諸病源候論·赤丹候》:“赤丹者，初發(fā)疹起，大者如連錢，小者如麻豆，肉上粟如雞冠，肌里由風(fēng)毒之重，故使赤也，亦名茱萸丹。”其描述與SLE的紅色丘疹、斑丘疹相似。

2 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病起于先天稟賦不足，肝腎陰虧，精血虧虛，加之情志內(nèi)傷，勞倦過度，六淫侵襲，或藥毒所傷，而致皮膚、筋骨、臟腑受損而成，瘀血是其病理關(guān)鍵，病程中既可因瘀致病，又可因病致瘀。

2.1 外感致瘀主要包括勞倦外傷、外感六淫及毒邪為害。《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》曰:“夫百病之所始生者，必起于燥濕寒暑風(fēng)雨，陰陽(yáng)喜怒，飲食居處。”

2.1.1 勞倦外傷勞則氣耗，過度勞累損傷內(nèi)臟精氣，導(dǎo)致臟氣虛少，氣虛則運(yùn)血無力，血行不暢，發(fā)為血瘀。各種外傷，如跌打損傷、金刃所傷等，致使脈管破損而出血，成為離經(jīng)之血;或脾不統(tǒng)血，肝不藏血而致出血;或婦人經(jīng)行不暢、流產(chǎn)等，所出之血未排出體外或及時(shí)消散，留積于內(nèi)而成瘀血。

2.1.2 外感六淫食飲不節(jié)，嗜食肥甘，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生;或外感濕邪，阻于絡(luò)道，氣血運(yùn)行受阻;或熱傷血絡(luò)，血溢脈外，離經(jīng)之血成瘀;或熱邪煎灼津液，血受熱則煎熬成塊，津虧血行不暢而成瘀;或寒邪侵襲，陽(yáng)氣受損，失其溫煦，血受寒則凝結(jié)成塊，津液凝結(jié)而為痰飲，氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)阻塞而致瘀。外感邪氣均可導(dǎo)致血脈不暢，滯而為瘀。

2.1.3 毒邪為害毒邪也是一種重要的致病因素。《素問·五常政大論》王冰注:“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也”，邪之盛者則為毒。濕熱、痰濁、瘀血等在體內(nèi)蓄積，交結(jié)凝滯，相互影響，易傷津耗液，陰不制陽(yáng)，則陽(yáng)熱之氣相對(duì)偏旺而生內(nèi)熱，迫血妄行，久之則可形成血瘀證。

2.2 內(nèi)傷致瘀主要包括臟氣失和、陰陽(yáng)失調(diào)及七情內(nèi)傷。

2.2.1 臟氣失和氣為血之帥，氣能生血、行血、攝血，可推動(dòng)血液運(yùn)行。心主血脈，肺朝百脈，SLE患者先天稟賦常不足，心、肺、腎氣虛，無力推動(dòng)血液運(yùn)行而致瘀;脾胃氣虛，無力運(yùn)化水濕而成痰濁，痰阻脈絡(luò)而成瘀;肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，則血行不暢而成瘀。

2.2.2 陰陽(yáng)失調(diào)脾胃為氣血生化之源，病程日久，長(zhǎng)期飲食失調(diào)，致使脾胃受損，氣血生化乏源，脈道不充;或疾病日久，氣陰兩傷，陰虛內(nèi)熱，灼傷津液，血少脈澀，造成瘀血為患。病變晚期，陰損及陽(yáng)，寒邪客于經(jīng)脈，使經(jīng)脈蜷縮拘急，血液凝滯不暢而成血瘀。

2.2.3 七情內(nèi)傷《素問·舉痛論》言:“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)。”情志不暢，臟腑氣機(jī)失調(diào)，升降失司，氣血運(yùn)行失常而致瘀。

3 臨床表現(xiàn)

SLE病情復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多種多樣，幾乎可累及機(jī)體所有系統(tǒng)、器官，瘀血阻滯于機(jī)體，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，總稱“五臟痹”。

3.1 肺痹肺脈閉阻，形成肺痹。“肺痹者，煩滿喘而嘔”（《素問·痹論》），可出現(xiàn)咳嗽咯痰、胸悶氣短，甚者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等，相當(dāng)于狼瘡性肺炎、狼瘡性胸膜炎、肺動(dòng)脈高壓等。“肺主皮毛”，肺脈閉阻可出現(xiàn)皮膚紫黯、紅斑等表現(xiàn)。衛(wèi)外失司，則易于感受外邪，出現(xiàn)各種感染癥狀。

3.2 腎痹瘀阻于腎脈，形成腎痹。可出現(xiàn)小便不利、水腫、蛋白尿、血尿、管型尿等，甚至出現(xiàn)腎衰竭，相當(dāng)于狼瘡性腎炎。另外，男性SLE患者還會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)萎、遺精、性欲減退，女子則月經(jīng)不調(diào)、久婚不孕、流產(chǎn)等。腎主骨，腎脈痹阻，骨失所養(yǎng)，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等。腎之華在發(fā)，瘀阻于腎，發(fā)失所養(yǎng)，出現(xiàn)毛發(fā)干枯、斷裂等。

3.3 心痹瘀血閉阻于心脈，形成心痹。可出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛等，相當(dāng)于狼瘡性心肌炎、狼瘡性心包炎等。心主血脈，血脈痹阻，導(dǎo)致血栓形成、雙手雷諾現(xiàn)象等。

3.4 肝痹肝脈閉阻，形成肝痹。“肝痹者，夜臥則驚，多飲數(shù)小便，上為引如懷”（《素問·痹論》），可出現(xiàn)脅痛、腹脹、黃疸等表現(xiàn)，相當(dāng)于狼瘡性肝炎、胰腺炎、膽道疾患等。瘀阻腦絡(luò)，出現(xiàn)偏頭痛、性格改變、認(rèn)知障礙，甚至腦血管意外、昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)等，稱為神經(jīng)精神狼瘡。

3.5 脾痹瘀阻于脾脈，形成脾痹。“脾痹者，四支解惰，發(fā)咳嘔汁，上為大塞”、“淫氣肌絕，痹聚在脾”（《素問·痹論》），可出現(xiàn)乏力、食欲不振、惡心嘔吐等癥狀，相當(dāng)于狼瘡性胃腸損害。脾主身之肌肉，脾脈瘀阻出現(xiàn)肌痛、肌無力等癥狀;脾開竅于口，脾脈不榮，口腔易潰;脾主運(yùn)化，脾脈痹阻，水濕痰飲不化，則表現(xiàn)為肥胖、水腫等。

3.6 腸痹瘀阻于腸道，形成腸痹。“腸痹者，數(shù)飲而出不得，中氣喘爭(zhēng)，時(shí)發(fā)饗泄”（《素問·痹論》），可出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛腹瀉或便秘，甚則胸滿咳喘，出現(xiàn)腸出血、腸壞死、腸穿孔等急腹癥。

4 治療

SLE病情多變，全身各系統(tǒng)、器官均可受累，如何有效控制病情是治療的關(guān)鍵。我們治療本病按急性期、穩(wěn)定期、后期分階段辨證論治，而活血化瘀需貫穿始終，并注重脾胃、情志的調(diào)理。

4.1 急性期SLE急性期常因熱毒熾盛，迫血妄行，血溢脈外，而致皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，并見發(fā)熱、頭痛、舌質(zhì)紅絳、苔黃燥等氣營(yíng)兩燔的表現(xiàn)，甚則出現(xiàn)抽搐、昏迷、癱瘓等重癥。此期以邪實(shí)為主，起病急，病勢(shì)重，常發(fā)生于熱入營(yíng)血階段。治宜清熱解毒，涼血化瘀消斑。方用清瘟敗毒飲、清營(yíng)湯等化裁。若久病急變，多發(fā)生于熱瘀血分、久病入絡(luò)階段，涼血需清臟腑郁熱，化瘀應(yīng)通經(jīng)活絡(luò)，方用犀角地黃湯加減。部分患者病初以關(guān)節(jié)腫痛為主，多為外感風(fēng)濕熱毒痹阻關(guān)節(jié)所致。治宜祛風(fēng)除濕，清熱解毒。方用白虎加桂枝湯、桂枝芍藥知母湯加減。

4.2 穩(wěn)定期急性期正邪交爭(zhēng)劇烈，進(jìn)入穩(wěn)定期后正虛邪卻，熱毒漸逝，此時(shí)常氣血不足，血少脈澀，或氣虛帥血無力，血行遲緩，血脈瘀滯，臨床多表現(xiàn)為頭暈乏力、脫發(fā)、低熱、汗出、月經(jīng)不調(diào)、舌紅少苔、脈細(xì)等肝腎陰虛之象。治宜益氣養(yǎng)血，滋補(bǔ)肝腎。“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，此期以治本為主，兼以祛邪。肺脾氣虛者，方用補(bǔ)中益氣湯加減;肝腎陰虛者，方用左歸飲加減;長(zhǎng)期低熱不退者，可酌加青蒿、地骨皮等。

4.3 后期SLE后期以腎虛為主，兼夾他證，常見多臟器、多系統(tǒng)損害，以狼瘡性腎炎最為常見。治宜益腎健脾，活血化瘀。常用藥物茯苓、車前草、萹蓄、當(dāng)歸、丹參、郁金、桃仁、紅花、益母草等。累及血液系統(tǒng)者，常出現(xiàn)全血細(xì)胞減少、面色無華、乏力、舌紅、苔薄、脈細(xì)弱等表現(xiàn)。治宜健脾益氣，補(bǔ)腎填精。方用歸脾湯、六味地黃湯加減。脅痛腹脹、肝脾大、肝功能異常者，方用逍遙散、歸芍六君子湯加減。癥見心力衰竭、肺間質(zhì)病變、漿膜腔積液等，為脾腎陽(yáng)虛、水瘀互結(jié)、凌心射肺之證。治宜溫陽(yáng)利水，活血化瘀。方用真武湯加減。

4.4 固護(hù)脾胃，調(diào)節(jié)情志脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，體內(nèi)氣血生化之源。SLE患者需長(zhǎng)期使用激素及免疫抑制劑，易損傷脾胃，故需注意顧護(hù)脾胃，酌情選用薏苡仁、白術(shù)、芡實(shí)、神曲、谷芽、麥芽等藥物，在激素大劑量階段宜清熱涼血、滋陰降火;減量階段宜滋陰清熱、益氣養(yǎng)陰;維持量階段宜益氣養(yǎng)血、健脾溫腎［1］。SLE患者長(zhǎng)期服用激素后易出現(xiàn)形體改變，加之本病預(yù)后較差，患者心理壓力大，常有焦慮、抑郁等心理問題，憂則傷脾，思則氣結(jié)，郁怒傷肝，氣機(jī)逆亂。因此，對(duì)于有心理障礙的患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)氖鑼?dǎo)，并于方中加用疏肝理氣之品，使氣血得以暢通，心身共治，從而更好的幫助患者恢復(fù)健康。

［1］溫成平，謝志軍，尤曉娟，等.中醫(yī)藥對(duì)狼瘡腎炎激素不同使用階段的治療策略研究［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2011，29（4）: 680-682.

（本文編輯:石康）