中醫藥干預老年人輕度認知功能損害研究進展

王健凱 楊錫燕

（天津中醫藥大學2011級碩士研究生，天津 300193）

老年人輕度認知功能損害（mild cognitive impairment，MCI）是介于正常老化與輕度癡呆之間的一種臨床狀態，特指存在輕度記憶障礙或認知損害但沒有達到癡呆的老年人，個體的社會職業和日常生活功能未受影響，其病亦不能由已知的醫學或神經精神疾病解釋［1］。患有MCI的老年人是老年期癡呆患病的高風險人群，其向癡呆的轉化率明顯高于普通人群。由于中晚期癡呆治療效果欠佳，因而對MCI進行深入研究，在中醫理論指導下，探索MCI有效的治療方法，對防治老年癡呆具有較大的臨床意義和社會意義，茲將中醫藥干預老年人MCI研究進展綜述如下。

1 MCI與阿爾茨海默病（AD）

在老年人中經常見到不夠癡呆診斷標準的認知損害。國外學者先后將這一臨床表現概括為良性老年健忘癥、與年齡相關的記憶損害等概念，由于這些概念存在明顯局限性，現已較少應用。直到1999年，Petersen RC等［2］發表論文描述了MCI的臨床特征，提出的MCI診斷標準彌補了前人不足，已得到大多數研究者的公認。其提出的MCI診斷標準如下:①存在由患者本人、家屬或知情人提供的記憶障礙主訴;②與相同年齡和同等教育程度者比較，存在記憶損害，記憶測驗成績低于正常對照者1.5個標準差;③總體認知功能正常，但可有某一認知方面的變化;④日常生活能力保持正常;⑤除外癡呆或任何可以導致腦功能紊亂的軀體和精神疾患。Petersen RC等［3］認為，MCI主要存在3種類型:①單純記憶損傷型。以記憶損害為主，其他認知功能無明顯受損，即上述Petersen RC等提出的診斷標準所描述的情況，此型MCI的主要轉歸為AD。②多認知領域輕度受損型。多個認知領域的輕度損害（不一定包括記憶），但其嚴重程度達不到癡呆標準，可轉歸為AD、血管性或其他類型癡呆，亦可停留在MCI狀態。③單個非記憶認知領域的損害。即無記憶損傷，但出現在其他認知領域，如計算力、注意力、言語能力等其中某個領域的輕度功能障礙，如單純語言障礙。研究表明，在MCI中，相當比例可進展為癡呆，包括AD、血管性癡呆及混合性癡呆，但以AD為主。是否所有的MCI患者都將隨時間推移進展為AD尚有爭議。

2 中醫對MCI的認識

中醫學對MCI無專門記載，但根據其臨床表現和特征，其內容散見于“善忘”、“健忘”、“呆病”、“癲狂”等范疇。由于MCI以記憶力下降為主要表現，故目前多以“健忘”論述。健忘是指記憶力減退，遇事善忘的一種病證，亦稱“喜忘”、“多忘”等。有學者認為，MCI人群的記憶力損害可以用“言談不知首尾，時作時止”，“轉盼遺忘”，“語后便忘，不俟終日，盡心力而思量不來”，“多忘善誤”，“遇事多忘”，“恍惚多忘”等來描述［4］。

3 MCI的病位及病因病機

清·林佩琴《類證治裁》指出“人之神宅于心，心之精依于腎，而腦為元神之府，精髓之海，實記性所憑也”。明確指出了記憶與腦的關系，故中醫學認為MCI的病位在腦。縱觀近年來中醫對MCI的研究，認為MCI屬本虛標實之證，本虛與心脾腎虛損、氣血陰精不足有關，標實責之于氣滯、血瘀、痰濁、毒邪上擾。因腦髓失養，或邪阻腦竅，則腦神失靈，發為健忘、失聰、癡呆等證。楊秀麗［5］認為，老年人MCI病位應在腦，所謂“人之記性皆在腦”。年老脾腎虧虛是發病基礎，痰濁瘀血是致病之標。脾虛貫穿于整個認知功能減弱、衰退直至發生障礙的全過程，早期為MCI，以本虛為主，后期即癡呆，虛實夾雜。周文泉認為，MCI的發生與痰濁密切相關，其中以阻竅之無形之痰居多。津液代謝失常導致痰濁內生，并夾寒、熱、燥、濕、風等邪氣傷及清明之府，痰氣泛滯于腦，痰凝腦府，使清竅混沌，凡遇老年人MCI辨證屬痰濁阻竅者，均應用黃連溫膽湯加味治療，每獲良效［6］。徐世軍等［7］從腦絡功能演變的角度對MCI的發病和病機進行了探討，提出“腦絡痹阻，毒損腦絡”是MCI的核心病機。自然衰老加之原發性高血壓、糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化等老年性的基礎疾病，首先導致腦絡硬化或粥樣斑塊生成，腦絡氣滯血瘀，使腦的供養下降或不足，出現記憶力減退;腦絡失養，氣血逆亂，成瘀生痰，痰瘀膠阻，導致腦絡功能痹阻，日久釀生毒邪，損傷腦絡，出現認知障礙和生活自理能力的下降，是謂MCI或AD。

4 MCI的中醫證候研究

在目前對MCI的中醫學研究還不是十分深入的情況下，已有學者對MCI的中醫證候分布進行了初步研究，但由于臨床研究樣本普遍較小，大規模、多中心研究的報道甚少，MCI的中醫證候尚無權威性統一標準。何迎春等［8］根據《中醫臨床診療術語證候部分》有關條目主證為準，將MCI分為以下證型:脾腎兩虛型、濕熱壅滯型、痰濕阻絡型、氣陰兩虛型及肝腎陰虛型。其中脾腎兩虛型是MCI的主要證型，其他依次為濕熱壅滯型、痰濕阻絡型、氣陰兩虛型、肝腎陰虛型。楊志敏等［9］在歷代文獻研究的基礎上，擬定MCI的基本證型為腎虛證、脾虛證、心血虛證、痰濁證、血瘀證及肝郁證。通過對44例MCI患者的中醫證候特點研究發現，MCI為本虛標實證，最常見證候是腎虛證，其次是心血虛證、血瘀證、脾虛證、痰濁證，未見有肝郁證。彭曉紅等［10］應用辨證量表將252例MCI患者分為腎精虧虛證、氣血不足證、痰濁阻絡證、瘀血阻絡證及肝陽上亢證5種證型。結果顯示，MCI屬本虛標實，以腎精虧虛證為主，其次為氣血不足證，痰濁阻絡證，治療以健脾補腎益氣為本，祛痰活血通絡治標。顧超等［11］應用文獻研究的方法研究MCI中醫辨證分型及用藥情況，對1998—2010年萬方數據庫收錄的中醫診治MCI文獻中的證型和方藥，按標準術語進行歸類，統計其出現頻次，確定常見證型和常用藥物等。結果:MCI中醫證型19個，常見證型有痰濁阻竅、腎精虧虛、髓海不足、氣血瘀滯、心脾兩虛、心血不足、氣血虧虛、肝腎虧虛、脾腎虧虛;13個病因病機要素分別為痰濁、腎虧、血瘀、髓虧，提示MCI以實證居多，符合癡呆早期多實的特點。趙明星等［12］從文獻的角度對MCI的證候要素及其分布、組合規律進行探討，結果:MCI的主要病因證素以血瘀、痰濁為主，氣虛、精虧次之，病位證素以腎、心為主，其次為脾、經絡、肝，主要證候類型表現為腎精虧虛證、痰迷心竅證、痰濁血瘀證、心脾兩虛證、肝腎陰虛證等。雖然因調查人群、納入標準、研究方法不同，各調查結果存在差異，但大多數研究中均顯示存在本虛標實之證。

5 中醫臨床治療研究

近年來中醫對MCI的治療主要應用中藥、針灸及針藥結合的方法，或以補虛為主，或以補虛瀉實為治，均顯示出較好的臨床療效。

5.1 中藥治療在中藥復方制劑方面，郭仁真等［13］以茴拉西坦膠囊作雙盲對照，觀察黃連溫膽湯加味（藥物組成:茯苓、清半夏、陳皮、淡竹茹、黃連、石菖蒲、川芎、遠志等）治療老年人MCI痰濁阻竅證的臨床療效。結果:黃連溫膽湯加味在改善老年人MCI痰濁阻竅證的癥狀、認知能力、提高乙酰膽堿（ACh）含量方面療效均優于茴拉西坦膠囊（P＜0.05），在提高血清超氧化物歧化酶（SOD）活性、降低丙二醛（MDA）含量方面與茴拉西坦膠囊療效相近（P＞0.05）。況時祥等［14］應用補腦Ⅰ號（藥物組成:生曬參、石菖蒲、茯苓、巴戟天等）治療MCI心腎兩虛證45例，并與對照組應用吡拉西坦片治療30例對照觀察。結果:治療組總有效率60.0%，對照組總有效率36.7%，2組總有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05），治療組療效優于對照組。謝旻［15］認為MCI的治療關鍵在于補腎填精，健腦開竅，祛瘀化痰，應用補腎健腦湯（藥物組成:人參9 g，熟地黃12 g，炙黃芪15 g，山茱萸12 g，益智20 g，肉蓯蓉15 g，石菖蒲15 g，遠志12 g，郁金12 g丹參15 g，川芎12 g，水蛭6 g）治療MCI 30例，并與對照組應用吡拉西坦片治療30例對照觀察。結果:治療組認知功能評分與本組治療前比較差異有統計學意義（P＜0.01），2組治療后認知功能評分比較差異有統計學意義（P＜0.01），治療組療效優于對照組。吳正治等［16］應用天泰1號（藥物組成:天麻、人參等）治療MCI 65例。結果:天泰1號可顯著改善MCI患者的認識障礙，并能降低MCI向AD的轉化。天泰1號補肝養髓，健腦益智，兼活血化痰，適用于老年人MCI髓海虧虛為主者。李樂軍等［17］應用通脈益智丸（藥物組成:人參、何首烏、丹參、川芎、赤芍藥、紅花、石菖蒲、遠志、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、益智、陳皮）治療遺忘型MCI 30例，并與腦復康膠囊治療30例對照觀察。結果:治療組治療后詞語即刻回憶、簡易精神狀態檢查的成績較對照組顯著提高（P＜0.05）;在改善患者大腦前、后動脈的平均血流速度方面提高作用顯著（P＜0.05，P＜0.01），并且能明顯改善腦動脈的阻力指數（P＜0.01）。在中成藥治療方面，有學者觀察銀杏葉片對MCI患者認知功能的影響，發現以銀杏葉片1年觀察期干預MCI患者，能夠較好地改善認知功能，并能降低癡呆的轉化率［18-19］。

5.2 針灸治療針灸能夠改善MCI患者臨床癥狀，提高生活質量，延緩病情發展，在MCI的治療康復中占重要地位，值得臨床推廣。

孫遠征等［20］應用原絡通經針法治療MCI 30例，并與對照組應用鹽酸多奈哌齊片治療30例對照觀察。治療組操作時患者取半臥位，取穴:百會、膻中、關元、神門（心經之原穴）、太溪（腎經之原穴）、飛揚（膀胱經之絡穴）、太白（脾經之原穴）、豐隆（胃經之絡穴）、風池、本神、曲池、太沖（肝經原穴）。在針刺得氣后，留針40 min，其間每10 min行針1次。每日治療1次，每6 d休息1 d，30 d為1個療程。治療1個療程后治療組的記憶商、指向記憶、無意義圖形再認等記憶指標均較本組治療前明顯改善（P＜0.05）。治療組記憶療效優良率80.0%，對照組記憶療效優良率76.7%，2組記憶療效優良率比較差異無統計學意義（P＞0.05），表明原絡通經針法可以改善MCI患者的記憶功能。趙凌等［21］應用“通督調髓”電針療法治療MCI 94例，并與對照組應用尼莫地平片治療93例對照觀察。治療組電針神庭、百會、四神聰、風池穴，電針連接時，前神聰、后神聰和左風池、右風池為1組;神庭、百會和左神聰、右神聰為1組。每次1組，2組交替使用。電針治療30 min，隔日治療1次，每周3次，4周為1個療程，共治療2個療程。結果:治療組總有效率50.0%，對照組總有效率34.4%，2組總有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05），治療組療效優于對照組。

5.3 針藥結合治療于月明等［22］應用針藥結合治療MCI 30例，補腎通絡湯藥物組成:熟地黃12 g，山茱萸12 g，巴戟天9 g，肉蓯蓉9 g，石斛9 g，麥門冬9 g，茯苓9 g，川芎9 g，五味子3 g，大棗3枚，生姜4.5 g，石菖蒲4.5 g，遠志4.5 g。日1劑，水煎取汁100 mL，分每日3次餐前服，15 d為1個療程，治療1個療程。并配合頭針，取穴四神聰、風池、內關、神庭及百會。每日1次，每次20 min，10 d為1個療程，治療1個療程。結果:針藥結合治療MCI可明顯延緩癡呆的發生。羅展等［23］應用“通督調髓法”聯合尼莫地平片治療MCI 40例，并與對照組應用尼莫地平片治療40例對照觀察。治療組針灸選穴:四神聰、神庭、百會及風池;進針0.5～1.0寸，得氣后在針柄上連接電針，神庭、百會和左神聰、右神聰為1組，前神聰、后神聰和左風池、右風池為1組。每日1組，2組交替治療;要求患者總治療次數不低于12次。結果:2組治療后綜合認知水平均有明顯改善（P＜0.05），且治療組療效優于對照組。

6 討論

認知障礙是一個漸進發展的過程，在疾病進展的后期開始治療，雖然可以延緩疾病的進程，但已有的損害多不能逆轉。近年來，關于中醫藥干預MCI的研究日漸增多，但還存在諸多問題。特別是有關MCI的病因病機研究、證候診斷標準及臨床研究還很有限。其一，病因病機研究尚欠完善。對MCI的病因病機認識多沿用以往對“健忘”、“癡呆”的認識，不能全面解釋MCI的病理本質。其二，證候診斷缺乏統一標準。中醫學的特點是辨證論治，但目前中醫對MCI尚缺乏統一的辨證標準，大多數研究沒有對受試者進行明確的中醫辨證分型，這使得各中藥沒有明確的使用范圍。其三，臨床研究尚欠規范。臨床研究規模普遍較小，大樣本、多中心、高質量的研究報道甚少。因此，在今后的研究中，應在深化病因病機研究的同時，完善中醫證候診斷，立足辨證論治，按照統一標準開展系統規范的多中心大樣本的臨床研究，以便更好地辨證治療MCI。

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（本文編輯:習沙）