Ommaya囊結(jié)合腦室外引流序貫腰大池引流治療腦室出血的護(hù)理

范永芬 沈利華 高愛(ài)鳳

（浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院，浙江 桐鄉(xiāng)314500）

腦室內(nèi)出血是指各種原因所致的腦室系統(tǒng)出血。盡快清除腦室內(nèi)積血，恢復(fù)正常腦脊液循環(huán)，是治療腦室出血的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)的治療方法是行普通雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)，2009年3月～2013年6月，通過(guò)對(duì)30例腦室出血采用Ommaya囊結(jié)合腦室外引流序貫腰大池引流治療和精心護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例患者，男21例，女9例，年齡36～78歲，平均58.6歲。所有患者經(jīng)頭顱CT檢查確診，據(jù)Graeb評(píng)分屬中、重度腦室出血，均有不同程度的意識(shí)障礙，腦膜刺激征。入院時(shí)GCS評(píng)分分級(jí)：5～8分8例，9～12分13例，＞12分9例。基底節(jié)出血破入腦室13例，原發(fā)性腦室出血7例，丘腦出血破入腦室6例，顳葉出血破入腦室4例。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血＞30ml 7例，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血＜30ml 23例。術(shù)后全部入ICU監(jiān)護(hù)。

1.2 方法 選擇在出血相對(duì)較多的一側(cè)行腦室額角穿刺外引流。在出血相對(duì)較少的一側(cè)將Ommaya化療泵植入骨膜與帽狀腱膜之間的疏松間隙，常規(guī)額角穿刺置入腦室端引流管，固定并留出適合長(zhǎng)度與Ommaya化療泵連接，取7號(hào)針頭彎曲90°后，經(jīng)頭皮垂直刺入Ommaya化療泵，確認(rèn)通暢后，連接一次性顱腦外引流器，并妥善固定。術(shù)后1～3d經(jīng)引流管注入尿激酶2萬(wàn)U的生理鹽水2～3ml后，予雙側(cè)夾管2h后開(kāi)放，以加快血腫的溶解及引流，每日2次。常規(guī)腦室外引流5～7d后，于L3～L4椎間隙置入美國(guó)原裝進(jìn)口的腰大池引流管于蛛網(wǎng)膜下腔約5cm并固定。保證Ommaya囊及腰大池引流通暢的前提下，夾閉腦室外引流管24h，期間患者無(wú)任何不適則拔出腦室外引流管，繼續(xù)Ommaya囊及腰大池持續(xù)引流1～2周。整個(gè)過(guò)程需調(diào)節(jié)引流管高度，每天引流腦脊液控制在200～300ml，每天上午送檢CSF常規(guī)及生化1次。待引流液基本澄清，引流的腦脊液檢驗(yàn)結(jié)果正常，試夾管24h病情無(wú)變化，CT復(fù)查無(wú)腦積水，則停止引流。

1.3 結(jié)果 本組30例患者中，1例發(fā)生顱內(nèi)感染、1例發(fā)生遲發(fā)性腦積水、1例肺部感染，此3例患者最終因經(jīng)濟(jì)原因家屬自動(dòng)放棄治療，2例因再出血死亡（1例于術(shù)后第2天，另1例于術(shù)后第6天）。腦脊液達(dá)標(biāo)時(shí)間在（12±3）d，25例患者成功轉(zhuǎn)出ICU繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)，生命體征，瞳孔，肌張力，肢體活動(dòng)，GLS評(píng)分等。及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血及腦疝先兆，特別是注射尿激酶后的24～48h內(nèi)，夾管期間密切觀察有無(wú)頭痛、嘔吐、血壓升高、瞳孔變化等癥狀，若出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，立即開(kāi)放引流，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)處理。積極控制血壓，使血壓控制在140～160／90～100mmHg[1]，血壓下降不能過(guò)快，以免引起重要臟器供血不足。控制血壓的同時(shí)，應(yīng)預(yù)防血壓過(guò)低引起腦灌注不足、腦組織廣泛缺血、缺氧性損傷，不利于腦功能的恢復(fù)，盡可能避免醫(yī)源性過(guò)度刺激和連續(xù)性護(hù)理操作，以免造成大范圍血壓波動(dòng)而再出血。出現(xiàn)中樞性高熱者，及時(shí)物理降溫，頭枕冰枕、冰帽或冰毯。必要時(shí)給予亞低溫療法，治療過(guò)程中注意防止寒戰(zhàn)、心律失常、電解質(zhì)紊亂、凍傷等，停用時(shí)予自然復(fù)溫，先停用冰毯，再停用冬眠藥物，最后停呼吸機(jī)。

2.2 引流管護(hù)理

2.2.1 腦室外引流護(hù)理 將一次性顱腦外引流器掛在床頭可調(diào)節(jié)的輸液架上，使“U”型管液平面高于側(cè)腦室平面10～15cm，頭部雙側(cè)腦室外引流管用彈性頭網(wǎng)固定。觀察腦脊液的量及性質(zhì)，腦脊液分泌量為0.3ml／min，24h約為432ml，若引流量超過(guò)450ml／d，提示循環(huán)通路完全梗阻[2]，因此，嚴(yán)密觀察引流量及其顏色。若腦脊液量日趨減少，說(shuō)明腦循環(huán)通路逐漸恢復(fù)。若腦脊液量反增沒(méi)減且顏色一直為血性，則提示一直出血。腦脊液由清轉(zhuǎn)為渾濁或／伴絮狀物為顱內(nèi)感染。腦脊液量突然增加，顏色變紅，外摸顱腦外引流器暖和，患者意識(shí)障礙，說(shuō)明再出血，予及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，給予降顱壓、止血，必要時(shí)復(fù)查CT，準(zhǔn)備再次手術(shù)。保持引流通暢，引流管不能折疊、扭曲，觀察“U”型管液平面有無(wú)隨脈搏、呼吸上下波動(dòng)，波動(dòng)幅度理想，表示通暢。若波動(dòng)幅度減少或不明顯，囑患者咳嗽或按壓頸外靜脈，也可放低一次性顱腦外引流器進(jìn)行低位引流來(lái)觀察通暢度。若引流管不完全或完全堵塞，可在引流管接口處接三通進(jìn)行尿激酶溶栓，切不可用生理鹽水沖洗，以免管內(nèi)阻塞物被沖入腦室系統(tǒng)，造成腦脊液循環(huán)受阻。

2.2.2 雙管雙向序貫引流護(hù)理 腦室外引流5～7d后且腦脊液血性顏色變，淡置入腰大池引流管，夾閉腦室外引流管24h，患者無(wú)任何不適，則拔出腦室外引流管，采用Ommaya囊及腰大池上下雙向持續(xù)引流1～2周。此種引流每日引流量較大，加速了血性腦脊液的廓清，特別是第三、第四腦室積血的清除，減少蛛網(wǎng)膜下腔粘連，有利于早期疏通腦脊液循環(huán)通路。當(dāng)引流液透明清亮?xí)r，夾管24h，觀察無(wú)意識(shí)障礙、無(wú)顱內(nèi)高壓癥狀后拔出雙管。

2.2.2.1 Ommaya囊引流護(hù)理 使用7號(hào)輸液針彎曲90°后穿刺抗生素瓶的橡膠瓶蓋（可防止輸液針左右晃動(dòng)起到固定作用）進(jìn)入Ommaya囊后予固定。一側(cè)三通連接輸液針，一次性引流袋引流端插入2.5ml注射器針筒，連接另一側(cè)三通，形成一個(gè)引流密閉系統(tǒng)。嚴(yán)格無(wú)菌操作，每次穿刺時(shí)，用5%碘伏徹底消毒穿刺處皮膚，范圍≥5cm，同時(shí)消毒橡膠瓶蓋。連接處用一次性無(wú)菌治療巾包裹。保持引流通暢，Ommaya囊引流管腔較細(xì)，容易被血凝塊或腦組織堵住，因此及時(shí)觀察引流液的量，定時(shí)擠壓引流管，防止引流管折疊、扭曲。若引流管被堵住，可通過(guò)三通進(jìn)行尿激酶溶栓或更換輸液針頭重新穿刺。

2.2.2.2 腰大池持續(xù)引流護(hù)理 腰大池引流管在腰背部出口處作上標(biāo)記并盤曲一周，可起到緩沖作用，再以10cm×12cm的3M透明敷貼固定，延長(zhǎng)部分延脊柱至兩肩甲下角連線中點(diǎn)用長(zhǎng)而寬的布膠固定給予妥善固定，外接專用無(wú)菌引流袋持續(xù)引流。引流管滴口必須高于腰椎管水平3～4cm，引流袋則低于腰椎管水平。引流管與穿刺部位保留一定長(zhǎng)度，不宜過(guò)緊，以免牽拉脫落。控制引流速度，引流量控制在200～300ml為宜，引流量不能超過(guò)腦脊液的生成量。同時(shí)觀察引流量的顏色，性質(zhì)。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理 床頭抬高15°～30°，利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。昏迷病人取頭偏向一側(cè)，便于口腔分泌物排出，防止窒息。翻身時(shí)，2～3人同時(shí)用力，動(dòng)作協(xié)調(diào)、輕穩(wěn)，頭部不宜過(guò)伸、過(guò)屈而影響腦部血流。當(dāng)患者改變體位時(shí)，要重新調(diào)節(jié)引流管的高度，使顱內(nèi)壓維持在正常水平。加強(qiáng)口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、皮膚護(hù)理。

2.4 氣道護(hù)理 吸氧，每2h翻身叩背，保持呼吸道通暢，及時(shí)解除呼吸道梗阻。因梗阻時(shí)患者用力呼吸、咳嗽，致胸腔內(nèi)壓力增高，由于顱內(nèi)靜脈無(wú)靜脈瓣，胸腔內(nèi)壓力能直接逆行傳導(dǎo)到顱內(nèi)靜脈，加重顱內(nèi)壓增高[3]。同時(shí)上呼吸道梗住導(dǎo)致通氣不足，二氧化碳潴留，可進(jìn)一步加重顱內(nèi)高壓[4]。舌根后墜者置口咽通氣管，每2h吸盡口腔分泌物后取出減壓，防止舌根因長(zhǎng)時(shí)間受壓形成壓瘡。昏迷排痰困難或／伴中樞性呼吸衰竭者，應(yīng)迅速氣管插管或氣管切開(kāi)，行機(jī)械通氣輔助通氣，做好人工氣道護(hù)理，尤其是氣囊壓力控制在25～30mmHg，以防口咽部及氣囊上方微量分泌物吸入，造成吸入性肺炎。

[1]張洋建，范振增，張麗英.腦出血診療指南[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2004，18（9）：1319-1320.

[2]劉宏雨.側(cè)腦室引流在68例腦室出血患者中的應(yīng)用與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2005，40（7）：516-518.

[3]黃人健，李秀華.護(hù)理學(xué)高級(jí)教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：335-336.

[4]謝燦茂，陳升汶.危重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：493-494.