經顱多普勒超聲評價腦血管反應性的研究進展

王暉

(海南省干部療養(yǎng)院海南省老年病醫(yī)院功能科，海南海口 571100)

經顱多普勒超聲評價腦血管反應性的研究進展

王暉

(海南省干部療養(yǎng)院海南省老年病醫(yī)院功能科，海南海口 571100)

腦血管反應性(CVR)是指腦血管在各種影響血管運動因素的作用下能夠收縮或舒張的能力，是評價腦儲備功能的重要指標。經顱多普勒超聲(TCD)是目前臨床中應用最為廣泛的檢測腦血管反應性的手段，本文就近年來TCD評價腦血管反應性的臨床研究進展進行了綜述。

經顱多普勒超聲；腦血管反應性

腦血管反應性(CVR)是指在生理或病理刺激作用下，腦血管通過小動脈和毛細血管的代償性擴張或收縮維持腦血流正常穩(wěn)定的能力，是評價腦儲備功能的重要指標。近年來CVR逐漸成為國內外關注的熱點，學者們發(fā)現腦血流自動調節(jié)功能失調參與多種疾病的發(fā)生發(fā)展。經顱多普勒超聲(TCD)以其簡便、可重復性并能重復監(jiān)測的優(yōu)勢，成為目前臨床中應用最為廣泛的檢測腦血管反應性的手段。以下是對TCD評價腦血管反應性的臨床研究進行的綜述。

1 TCD評價腦血管反應性的方法

1.1 CO2吸入試驗該法廣泛應用于臨床科研和實踐中。吸入CO2(一般使用配比為2%～8%的CO2)，92%～98%的O2混合氣體，使用口呼吸，同時使用鉗夾避免鼻呼吸；也可采用密閉面罩，重復吸入已呼出的氣體；可持續(xù)2～3 min，動態(tài)檢測各項參數的變化幅度和速度，計算血管反應性VMR=(V高碳酸血癥期-V正常)/V正常。對于常用的5%CO2正常值為吸入后穩(wěn)定血流速度增加大于23%，血流速度穩(wěn)定后MCA血流速度升高小于10%則認為VMR耗竭。

1.2 靜脈注射乙酰唑胺試驗乙酰唑胺是碳酸脫氫酶的可逆性抑制劑，有長達20 min的血管擴張期，用于不能配合呼吸的患者，但不適用于嚴重的肝腎疾病、顱內高壓、該藥物過敏患者，同時也可能產生副作用。腦血管反應性儲備CRC=(V注射后最大值-V注射前)/V正常，正常為30%～50%，＜25%為異常。

1.3 屏氣試驗是一種相對簡單的方法，令被測試者屏住呼吸30 s，然后緊接著連續(xù)測量4 s的腦血流速度，計算呼吸抑制指數：BHI=腦血流平均速度升高值/呼吸抑制時間。BHI≥0.69為正常，否則為異常。

1.4 血壓/體位試驗體位試驗分為被動體位改變和主動體位改變。被動體位改變最常用的方法為傾斜試驗；主動體位改變也稱為臥立位腦血流改變，它是指患者在進行體位變化時(如臥-立位，蹲-立位)對其進行腦血流監(jiān)測，觀察其各種波形的出現和血流參數變化情況。觀察指標包括腦血流速度曲線、腦血流速度即時值、PI曲線、RI曲線、體位變化前后的心率、血壓、呼吸末CO2濃度等。

2 TCD評價腦血管反應性的臨床研究

2.1 對缺血性腦卒中的風險評估研究表明，腦血管反應性受損是缺血性卒中的獨立危險因素[1]，測定腦血管反應性可預測卒中的發(fā)生。馬欣等[2]應用TCD屏氣試驗對193例腦梗死患者及113例無腦梗死患者BHI進行測定，結果提示降低的BHI與腦梗死有關，是缺血性卒中的獨立危險因素。一般情況下，腦血管具有強大的自我收縮或舒張能力，可以保證腦血流量不易受到血壓或腦灌注壓波動的影響，但對于CVR受損的腦血管，其調節(jié)潛能縮減，患者易受腦灌注壓變化的影響，致使其發(fā)生腦卒中危險性提高。徐德恩等[3]研究腦梗死不同時期血管反應性顯示腦梗死患者在急性期腦血管反應性受到損害，恢復期盡管得到一定程度修復，但是一些患者血管反應性仍損害較明顯。劉俊艷等[4]發(fā)現無癥狀性MCA狹窄患者血管反應性受損，其腦血流的儲備能力不足，在一定程度上腦組織已處于缺血的臨界狀態(tài)，提示識別這種腦儲備功能的下降有助于超早期預警卒中的風險。

2.2 缺血性卒中手術治療的篩選及預后評價目前頸動脈內膜切除術(CEA)及支架成形術(CAS)是治療頸動脈中重度狹窄的兩種有效方法，然而對于頸動脈狹窄患者尤其是無癥狀患者是否采取手術治療仍然存在爭議。Telman等[5]研究129例患者CEA前后的CVR發(fā)現CEA手術后無癥狀組患者的CVR明顯改善，提示檢測CVR可以篩選那些適合于行CEA的腦動脈狹窄患者(CVR下降或衰竭)，而使手術適應證的確定上升到病理生理學的高度，而不再單純依賴于血管狹窄率。朱文輝等[6]采用TCD聯合屏氣試驗檢測單側頸動脈重度狹窄患者CAS前后腦血管儲備能力的變化的研究中發(fā)現15例患者的屏氣指數由術前的0.5增加至術后的1.1，證實全腦CVR在CAS后增高。陳飛等[7]發(fā)現癥狀性頸動脈狹窄患者CAS術前病變側CVR明顯低于對側，術后病變側CVR顯著改善，CAS術后30 d雙側的CVR均提高。Baracchini等[8]對39例頸動脈內膜切除術和32例未行CEA手術的對照組進行了1年的CVR觀察，研究發(fā)現CEA術后30 d時有85.7%的患者大腦雙側血管反應性較術前顯著改善，90 d時所有CEA手術患者的雙側血管反應性恢復正常，血管反應性可用來判斷CEA手術效果及術后恢復情況。

2.3 出血性腦血管病的評價大量對蛛網膜下腔出血的研究表明，在急性發(fā)作期的蛛網膜下腔出血存在著大腦血流動力學的損傷，即使不合并血管痙攣CVR仍然可能降低，急性期CVR改變與出血程度密切相關，且顱內壓明顯增高者，CVR明顯降低。Lam等[9]報道，在動脈瘤性蛛網膜下腔出血術后，可應用TCD和短暫性充血反應試驗測定腦自動調節(jié)狀況，預測遲發(fā)性缺血性神經功能缺陷。另一方面，在腦出血急性期可通過TCD檢測CO2血管收縮反應以了解血管自動調節(jié)能力，在一定程度上也可以判斷患者預后[10]。

2.4 評價一些疾病的腦血管損傷情況偏頭痛為神經血管綜合征，研究發(fā)現偏頭痛患者頭痛發(fā)作與腦血管舒縮功能異常有關。Silvestrini等[11]發(fā)現偏頭痛患者出現先兆癥狀比沒有出現先兆癥狀或是正常人群的腦血管反應性降低。采用TCD聯合屏氣試驗檢測187例典型偏頭痛患者腦血管反應性，發(fā)現兒童偏頭痛患者及成人偏頭痛患者BHI值明顯高于健康對照組。糖尿病可同時導致大動脈粥樣硬化和微血管病變，研究發(fā)現糖尿病患者CVR受損的風險約為非糖尿病患者的4倍。楊昉等[12]采用TCD屏氣試驗評價糖尿病患者的CVR，發(fā)現病程＞10年的糖尿病患者的CVR明顯低于病程＜10年的糖尿病患者及對照組，表明糖尿病病程較長者腦血管損害較重。戴加飛等[13]對27例無視網膜病變的2型糖尿病患者行眼動脈的血管反應性檢測發(fā)現患者眼動脈血管反應性下降，說明患者已經存在眼底動脈血流的異常，而眼部動脈的血流儲備下降將導致糖尿病患者發(fā)生視網膜微循環(huán)障礙。持續(xù)性高血壓可導致腦血管重塑和內皮細胞功能絮亂，降低腦血管反應性，研究顯示高血壓患者腦血管反應性受損標志著腦血管損害進展[10]。

2.5 評價認知功能王曄等[14]報道多種癡呆亞型中血管反應性檢測指標BHI值顯著降低，認知功能分值與BHI的減少顯著相關。說明腦血管反應性下降可能引起腦組織的灌流異常，使相應的供血區(qū)域缺血缺氧，腦功能受到抑制，皮層對信息認識、整合等過程發(fā)生障礙，認知反應和處理能力降低。彭瓊等[15]發(fā)現缺血性腦卒中患者急性期和恢復期BHI變化值和認知功能變化值存在顯著正相關(r=0.899，P=0.000)。王曄等[16]用經顱多普勒(TCD)進行屏氣試驗檢測輕度認知障礙(MCI)患者的CVR時發(fā)現BHI的改變與MCI患者的認知功能損害密切相關。Zavoreo等[17]發(fā)現BHI值下降是認知損害的預測指標，表明腦血管儲備能力降低可能參與了認知功能障礙的發(fā)生發(fā)展過程。

2.6 其他研究發(fā)現抑郁癥患者因為交感腎上腺素活躍、血小板活化和炎性介質損傷血管內皮，從而使CVR下降。Vakilian[18]對16名抑郁癥患者治療前后分別測其CVR，結果顯示抑郁癥患者緩解后CVR明顯升高。Neu等[19]研究顯示重癥抑郁患者較對照組腦血管反應性顯著降低。Yeragani等[20]發(fā)現焦慮癥患者迷走神經興奮性降低和交感神經功能增加，血壓升高以及動脈順應性降低并導致可能的動脈粥樣硬化改變。Zhang等[21]對焦慮癥患者進行主動臥立位試驗，發(fā)現焦慮癥患者在體位改變后存在腦血流調節(jié)的異常，焦慮癥組患者立位后腦血流速度下降明顯，臥-立位腦血流差值較健康對照組變化顯著，而焦慮癥患者腦血管自身調節(jié)受損進一步增加腦血管疾病發(fā)生的風險[18]。Xu等[22]對22例多系統(tǒng)萎縮患者、20例帕金森病患者和20例年齡匹配的正常人進行了臥立位TCD的探測時，發(fā)現在帕金森患者中，代表了腦血流速度在壓力反射(Baroreflex)過程中的變化情況的W波基本都存在(出現率為90%)，而在多系統(tǒng)萎縮患者中W波的出現率僅為23%，差異具有顯著統(tǒng)計學意義，提示臥立位的腦血流改變有可能作為帕金森和多系統(tǒng)萎縮的鑒別診斷手段。

有關CVR的TCD評價技術研究已開展多年，由于TCD可以快速、安全、準確、簡便、連續(xù)地監(jiān)測CVR的變化，CVR的TCD評價技術應用領域不斷拓寬，廣泛用于多種其他疾病狀態(tài)，有助于深入了解其發(fā)病機制，以便指導臨床治療，具有良好的前景。

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R445.1

A

1003—6350（2014）16—2411—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.16.0939

2014-03-02)

王暉。E-mail：wuyifan111@21cn.com