1例起搏器植入故障致嚴重心律失常的護理

郭春芳 朱曉雅

人工心臟起搏器是利用脈沖發生器發放人工脈沖電流刺激心臟，使心臟發生有效收縮［1］。起搏器能夠挽救患者的生命，但是必須是在正常工作狀態，一旦發生故障，就會威脅到患者的生命。隨著手術技術的不斷提高，以及起搏電極的不斷改良，手術后并發癥仍然會偶爾發生。因此做好圍手術期的護理，做好患者起搏術后并發癥的觀察尤為重要。我科收治了1例病態竇房結綜合征患者，在植入雙腔起搏后第3天因起搏功能障礙而發生嚴重心律失常，后經搶救成功，復查心電圖、胸片無異常出院。現報道如下。

1 病例介紹

患者，男，81歲，于2013年3月1日主因胸悶、心悸伴頭昏3個月，加重5 d來院急診。查心電圖:Ⅲ度房室傳導阻滯，急診安裝臨時起搏器后收治CCU病房。入院后排除抗心律失常藥物作用，患者仍為臨時起搏依賴，于3月5日行雙腔起搏器安置術，心室起搏電極置于心臟右室心尖部，閾值0.5 V，阻抗700 Ω，心房起搏電極置于心臟右房心耳部，閾值0.8 V，阻抗1400 Ω，腔內 P 波 3.6 mV，植入 Talos D 型房室雙腔起搏器(DDD)分別與電極連接器連接，旋緊螺絲，放入做好的皮下囊袋中，心電監護提示:起搏感知正常，透視下起搏電極在位。手術順利，手術時間70 min。術后入CCU病房持續心電監護24 h，監護心率、節律、血壓、呼吸及血氧飽和度變化。術側肩關節制動，切口沙袋壓迫6 h。常規予抗生素應用。觀察起搏器的感知起搏功能。術后24 h心電圖提示起搏器功能正常。術后第2天轉入普通病房，囑患者仍絕對臥床休息。3月7日，18∶00患者主訴頭暈，嗜睡，當班護士立即測量患者脈搏45次/min，血壓110/70 mmHg，急查心電圖提示:高度房室傳導阻滯，匯報值班醫師，考慮起搏電極脫位。護送患者至手術室行起搏電極重置術，透視下觀察起搏電極未見明顯脫位，局麻下重新打開起搏器囊袋，取出起搏器，旋松螺絲，取出電極連接器，分別測得心房、心室電極參數在正常范圍內，再重新將電極連接器插入起搏器內，旋緊螺絲。心電監護提示起搏感知功能良好，考慮可能為電極與起搏器松動所致的起搏功能異常。重新測試正常后，縫合皮膚及皮下組織。回病房后繼續給予心電監護24 h，血壓110/70 mmHg，心率74次/min，監護提示:起搏+自搏心律，起搏器起搏、帶動功能良好。患者主訴不適癥狀緩解。患者臥床休息3 d后，逐漸下床活動，7 d后拆線，復查心電圖，胸片無異常后出院。

2 護理

2.1 持續監護生命體征變化 患者術后入CCU病房持續心電監護24 h，監護心率、節律、血壓、呼吸及血氧飽和度變化。術后1～3 d每天查心電圖，觀察起搏器的感知起搏功能。監護期間護理人員要掌握患者起搏器的起搏頻率、起搏類型及了解患者手術情況，掌握起搏心電圖的特征，發現有異常要及時匯報醫師進行處理。由于起搏器植入術后近期可能出現電極導線脫落等情況，因此術后做好起搏感知、帶動功能的觀察、監測尤為重要。

2.2 備好各種急救藥物及器械 該患者反復發生嚴重心律失常，隨時有生命危險，術前及術后24 h安置于監護病房，給予心電血壓監護，嚴密觀察生命體征的變化，發現異常及時處理。床邊備好各種搶救器械及藥品以備急用。

2.3 做好患者術后的活動指導 患者術后電極脫位發生率6%［2］，過早下床或劇烈咳嗽等是引起電極脫位的原因之一。因此術后將患者平移于床上，指導其盡量保持上身不動，腰部以下可以在30°范圍活動，雙下肢可隨意活動，患者活動肢體時，避免右側臥位，防止起搏電極移位。指導患者72 h后可下床活動，避免高舉、伸拉手臂，該患者術后在允許范圍內活動，未發生起搏電極移位。指導患者術后3月內避免術側上肢劇烈活動和搬動重物。

2.4 圍手術期的心理護理 術前做好詳細的手術溝通，告知手術相關并發癥的發生比例，介紹其他患者手術成功的病例，以消除其緊張情緒。進行二次手術前應加強患者及家屬的溝通，告知進行二次手術的可能原因及手術的簡單過程，幫助患者穩定情緒，取得患者的信任和支持。

2.5 急救護理的預見性 預見性護理是護士針對患者的具體病情進行綜合分析判斷，運用醫學護理知識，找出現存和潛在的護理問題，采取相應的護理干預措施，有效地防范護理風險［3］。護理人員需對患者進行全面評估，了解患者的癥狀、體征、社會及心理等各方面情況，針對該患者制定個性化的護理計劃，落實護理措施。熟練掌握該手術的并發癥，如電極脫位、起搏器感知功能障礙、起搏閾值增高、切口滲血和囊袋積液等。護士密切觀察患者病情變化，傾聽患者主訴。該患者由于護士能對病情變化及時作出分析、判斷，及時采取有效的護理措施，為搶救患者贏得寶貴的時間。

3 小結

心臟起搏器植入術是治療心律失常的主要方法，起搏器良好的感知帶動功能是確保患者安全的重要因素，能有效改善患者癥狀，提高生活質量［4］。該患者Ⅲ度房室傳導阻滯為手術Ⅰ類適應證，植入DDD具有心房、心室起搏和感知功能。但是安置人工心臟起搏器為有創性治療，手術后并發癥的發生也不可避免，這就要求手術操作者術中技術嫻熟、操作仔細，手術前后護理人員密切觀察病情變化，進行周密細致的預見性護理，及時發現和處理相關并發癥，可以為搶救患者贏得寶貴時間，使患者早日康復出院［5］。同時要求護士發揮主觀能動性，加強專業理論知識的學習，除了要了解起搏器的類型、起搏頻率，密切觀察患者的心率、節律變化，定期測量患者的脈搏變化，熟悉手術后常見并發癥的發生的相關因素和防止措施，對于老年患者和反應較差的患者，還要注意觀察患者的精神狀態，發現有精神萎靡、嗜睡等癥狀要引起重視，以進一步提高人工心臟起搏器安置術后護理的有效性和專科性。

［1］ 趙桂琴，李秀艷.永久起搏器植入的心理護理［J］.中國醫藥指南，2011，9(9):289 －290.

［2］ 費 紅，金頂紅，蔣芬芬，等.心臟起搏器置入術后臥位與臥床時間研究進展［J］.護理學報，2011，18(2A):28 －29.

［3］ 張佩芳，李瑞東，董家勇，等.預見性護理措施在預防肝移植術后肺部感染中的應用［J］.中華護理雜志，2011，46(12):1164 －1166.

［4］ 柏 艷，張澤華.36例人工心臟起搏器置入后并發癥的觀察與護理［J］.全科護理，2010，8(1A):10 －12.

［5］ 余婷婷，秦小君，鄭文慶.永久起搏器植入術后近期并發癥的護理［J］.護士進修雜志，2012，27(16):1530 －1531.