深層次學習法對胸部腫瘤專科臨床教學的影響

李金波 宋秀鵑 劉 莉 洪宇彤

深層次學習的理論來源于教與學的過程，教與學過程由三個過程組成－3 P模式，即預備(Presage)、過程(Process)、結果(Product)。預備包括對護生的學習背景和教學背景的預備，學習背景主要是對已有知識、經驗、能力、學習概念、常規學習方法、語言能力等;教學背景是對課程、教學概念、教師的教學經驗、教學方法與評估或評價方法、課堂氣氛等。過程的學習方法分為淺層次和深層次的學習法。結果評價效果從數量、質量、情感投入等層層深入探究。我科在臨床教學上，根據護生的學習背景和教學背景，對本科護生采用了深層次學習法進行臨床教學，調動了護生學習的主動性和探討性，取得了比較好的效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2011年1月～2013年1月高校護理本科生56名，其中男 8名，女48名。平均年齡(21.85±1.36)歲。均為全國統一招生，四年制。

1.2 方法

1.2.1 教學設計的改革 傳統“灌輸”式的教學方法嚴重束縛了護生思維的發展［1］，使護生面對復雜多變的護理問題時就會束手無策。我科在教學設計上做了調整和改革，改變傳統的教學方法，采用深層次學習法進行教學。通過延長護生實習輪回周期，由原來四周改變為六周，增加護生實習的期限，專科理論講述和護理技能演練，深層次學習法問題的設計，定期開小組討論會和書寫周記，在臨床上引導護生去發現問題，護生進行小組討論尋找解決問題的方法，帶教老師進行評價和總結，共同解決疑難問題。

1.2.2 深層次學習問題的設計與提出 評估了解護生的基礎知識，通過提出質疑或問題進行教學，并引導其思考，解決實際應用的問題，采用合適的時間和深層次學習法進行教學。護生在實習、考核的操作中常出現的問題或意外，例如:更換水封瓶無菌操作如何落實，操作流程中存在的不足怎樣改善，氣胸患者出現縱隔擺動危害性及防范，大咯血的搶救配合和緩解期的護理要點等。日常工作中護士常見的操作，是教科書中沒有提到的，在沒有違反操作原則下如何靈活應用，食管癌患者留置胃管與其他疾病留置胃管的特殊性，食管癌術后胃管脫落的特殊處理，患者如術后留置多條引流管、多條輸液管道如何協助翻身或更換床單，患者不合作如何處理，危急情況如何處理，約束帶使用前如何進行有效的溝通等。自己在工作中遇到并順利解決過的問題，如:患者心理問題，醫療糾紛的解決方法，夜班單人值班搶救如何通知值班醫師和做好搶救記錄。

1.2.3 在臨床護理技能操作教學中引導護生進行深層次學習的方法。

1.2.3.1 護生為主，老師為輔教學法 在學校護生已經學習操作過的基礎操作，采用護生示范，師生一起觀摩，護生進行評價，老師最后總結評價。如床上浴:事先予以情景問題或病例需要實施操作，并要求護生熟悉患者的病情和復習相關理論，同時事先要提出護生需要評價的問題，如本操作的基本原則是什么，操作示范過程有無違反原則，出現“意外”如何處理，理論依據是什么。

1.2.3.2 老師為主，護生為輔教學法 在學校僅僅是通過理論學習，從沒進行過操作的，采用老師示范，護生觀摩、思考，然后護生回答老師的問題，最后由老師進行評價。事先予以情景問題或病例需要實施操作并要求護生熟悉患者病情和復習相關理論，提示護生注意觀察、思考和歸納，如:PICC置管護理操作原則是什么，如何與患者進行置管前的溝通，物品準備、操作手法要點是什么等。

2 結果

護生能夠對實習的內容提前預習，與臨床教學配合默契，提高實習效果，激發護生的學習興趣。護生對發現問題和解決問題的能力提高，主動學習增強，善于發現問題，對實習目標明確，對理論知識和技能操作表現出濃厚興趣，能靈活多變解決臨床復雜的護理問題。

3 討論

3.1 提高護生的理論和技能水平，培養高素質護理人才 護生實習階段是從1名護生過渡到1名合格護士的轉軌階段，為了保證實習效率，提高對護生的教學質量是極為重要的［2］。臨床護理帶教是護理專業教育的關鍵環節，是培養護生理論聯系實際及綜合能力的重要組成部分［3］。由于學校教學與臨床教學環境條件不同，學校教學沒有臨床護理環境或模擬環境，教學情景單一、變化少;臨床教學有臨床護理環境，教學情景需要可以因為患者的情況不同而改變;傳統的教育體制使護生在解決問題的過程中關注的是當前問題本身，而忽略了學習系統是個復習的巨系統，系統各種要素之間構成了千絲萬縷的聯系，充滿多變性和不確定性，特別是復雜的人類活動系統，問題的發現和形成有時比問題的解決更重要［1］。

3.2 促進教與學互動，提高護生求知欲 學校教學與臨床教學目標不同，學校教學的護生是初入門，學習要求是對基本知識或技能的了解或熟悉和掌握;進入臨床實習的護生已經學過基本理論或操作，應根據患者的需要，靈活應用基本知識、方法。作為帶教老師需拓寬知識面，深刻鉆研帶教思路，不斷完善，這樣才能充分應對護生提出的各種問題［4］。學校教學與臨床教學的方法、教學目標不同，多采用老師示范、護生模仿的方法;臨床教學是啟發或引導護生去掌握原則，并根據患者的實際情況進行操作，以滿足實際需要。

3.3 提高解決問題綜合能力及實習成效 臨床實習不同于其他學校學習，其教學目的和要求重在運用理論知識，獨立處理具體或多變性的問題或情景，解決不同個性人群的健康問題。因此針對這種問題解決目標不確定性的課程，不能僅循規蹈矩地按照老的教學套路授課和學習。深層次學習與傳統學習的差異，其學習動機是內在的，認識到學習的重要性，對學習內容感興趣且身心投入，體現定性的學習趨勢，所需要時間相對較多;深層次的學習方法是對學習內容最大限度地理解。事先廣泛閱讀，了解學習內容并做好筆記，提出疑問，討論、反思、整合、聯系和應用;深層次學習的教學環境或情景對教學設計難度相對較高，事先向護生提出需要思考的某些針對性問題，如:有準備的研討或辯論，帶著要解決的問題進行輔導或自主學習等。護理是一門實踐性很強的綜合性應用學科，關鍵在能力培養，包括動手能力、創新能力、思維能力、表達能力、應變能力、協調能力、溝通能力等［5］。其中的創新能力、應變能力是通過深層次的學習不斷積累到質飛躍的演變。

本研究結果顯示，教學改革前，護生在接觸臨床工作的初期對理論知識和操作技能掌握不強，尤其是輕視基礎操作，操作安全觀念不強，分析和發現問題能力差，學習主動性差，往往是老師提問的理論知識和要求，操作表現較為積極，對于其他方面知識和操作不感興趣，不主動提出問題。多采用淺層次的學習方法應付本階段的實習。教學改革后，護生在臨床初期表現與先前有很大的改觀，主動學習增強，善于發現問題，對實習目標明確，對理論知識和技能操作表現出濃厚興趣，尤其對臨床上的新技術、新理論的求知欲強，對基礎操作學習主動，激發護生主動提出問題和思考問題，并積極尋找解決問題方法。深層次學習法進行臨床教學，培養了護生在復雜多變的臨床情景中尋找問題，提出質疑，激發學習興趣，培養應變能力，應用知識不斷釋疑，并且在臨床實踐中不斷完善和提高，活躍了護生的思維能力，提高了護生的學習興趣，加深了對舊知識的鞏固和記憶，培養了主動靈活解決問題的能力。隨著社會的進步，生活水平的提高，人們對醫療護理的質量要求也越來越高，如何培養一個高素質、高能力的護士是臨床帶教中的突出問題［6］。此種帶教模式全面提高了護生的綜合素質，使護生無論在理論、實踐，還是在學習興趣、獨立解決問題能力等方面都有了明顯的進步，為臨床教學開辟了有效的全新的教學方法。

［1］ 朱社寧.反思性學習法對實習護生評判性思維能力的影響［J］.中國實用護理雜志，2011，27(23):17 －19.

［2］ 康鐵焱，李曉娟.臨床護理帶教存在的問題及管理對策［J］.成都中醫藥大學學報(教育科學版)，2013，15(3):59－60.

［3］ 董紅艷，陳瑞領.護理專業學校教學與臨床應用脫節問題的分析與對策［J］.教育與職業，2013，2:113 －115.

［4］ 劉晉蘇.淺談PBL在ICU護理實習教學中的運用及體會［J］.護理實踐與研究，2009，6(19):87 －88.

［5］ 陳碧玲，陳蘆地，林素華，等.淺談預知性教學在臨床護理查房中的應用［J］.中國高等醫學教育，2013，4:91，93.

［6］ 范 美，劉 蕾，丁 寧.多元智能理論在本科護生護理帶教中的應用研究［J］.護理實踐與研究，2012，9(21):105 －106.