大腸癌帶瘤生存與中醫藥治療干預的價值※

程悅蕾 朱惠蓉 張 卓 柴 妮

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院老年科，上海 200021)

大腸癌帶瘤生存與中醫藥治療干預的價值※

程悅蕾 朱惠蓉△張 卓1柴 妮1

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院老年科，上海 200021)

腫瘤;大腸;生活質量;中醫療法

大腸癌是包括自盲腸至直腸整個腸段的腫瘤，是常見的惡性腫瘤之一。2000年世界癌癥流行趨勢分析表明，全球結、直腸癌發病率居第3位，死亡率居第4位，并仍有逐年上升趨勢［1］。近年來，隨著我國城市化進程及生活水平提高，居民食譜中高脂肪、高蛋白飲食比例的增加，大腸癌發病率明顯上升，目前我國大腸癌的發病率已躍居常見惡性腫瘤的前5位［2］。有研究報告，2003—2007年上海市大腸癌粗發病率和死亡率分別為 43.35/10萬和22.42/10萬，其中結腸癌的粗發病率和死亡率分別為25.55/10萬和12.75/10萬，直腸癌的粗發病率和死亡率分別為17.80/10萬和 9.66/10 萬［3］。

目前，手術療法仍為大腸癌的根治性治療措施。但由于大腸癌的早期診斷率低，復發及轉移率高，有報道50%大腸癌患者在手術根治后2年內可出現復發或轉移，其中20%～30%患者發生局部復發，50% ～80%患者遠處轉移［4］，也有報道認為高達95%的復發轉移在手術后3年內出現［5］。除手術治療外，放化療是最為常見的一種方法。雖然術后放化療對于進一步清除可能存在的殘余病灶或亞臨床病灶，對防止復發轉移具有重要的作用，但放化療對機體不可避免地具有相當的毒副作用，嚴重時致使患者不能耐受，并且在延長晚期患者生存期、降低復發轉移率、提高手術遠期根治率等方面的作用還遠不能達到令人滿意的程度。近年來的靶向、免疫、基因等多種治療策略亦被廣泛運用于臨床，同時中醫藥的療效也越來越受到重視，改善患者的生活質量，提高生存率，延長生存時間。

1 大腸癌西醫治療的局限性

如上所述，大腸癌的西醫治療主要包括:手術療法、放化療及靶向、免疫、基因等多種治療措施，其中手術切除是目前大腸癌的根治性治療措施，也是最主要的治療方法之一。手術雖能對一些早期實體瘤的治療取得較好效果，但手術不能解決遠處轉移，對晚期腫瘤的效果也相對較差。放化療也是大腸癌治療中最為常見的治療方法，但放射治療實際上是一種局部治療，不能完全消除腫瘤;化療雖是一種全身療法，可以穩定病情，減緩腫瘤的發展，但它只能按一定比例殺滅癌細胞，仍有可能復發［6］。隨著對抗腫瘤藥物研究的不斷深入，藥物治療也向多元化發展，近年來的靶向、免疫、基因等多種治療策略亦被廣泛的運用于臨床，以改善患者的生活質量，提高生存率，延長生存時間，但此類治療項目涉及費用昂貴，給家庭和社會帶來沉重的負擔。

2 帶瘤生存的含義

臨床上確實存在一部分癌癥患者，由于各種原因無法接受上述各項西醫治療措施，于是選擇中醫療法。中醫藥的運用，可以貫穿在腫瘤治療的不同階段，與現代醫學治療相結合，以發揮互補的優勢，使治療達到更優的效果［7］。

2.1 帶瘤生存概念的提出 帶瘤生存是周岱翰教授立足中醫基礎理論，挖掘整理、汲取提煉提出的概念［8］。周教授認為，中醫藥治療癌癥既注重攻邪消瘤，更重視患者整體狀況的改善，用現代醫學講就是重視生活質量的提高，并指出帶瘤生存是中醫治癌過程中常常客觀存在的現象，而非中醫治瘤的初衷和苛求的目標，從而更進一步提出了“實體瘤的中醫腫瘤療效評定(草案)”［8］，這體現了中醫治療腫瘤的特點和優勢，為中醫腫瘤學的發展開創了廣闊的前景。

2.2 帶瘤生存的目的及意義 趙衛忠［9］在論述帶瘤生存的意義時指出要認識到腫瘤是一種全身性疾病，認識到患者帶瘤生存的可能與現實，他強調帶瘤生存其目的在于延長患者生存時間，即與疾病共生存的概念，要求引導患者學會調適心理，面對現實，樹立樂觀豁達、勇于挑戰的態度，充分調動自身機體潛能，增強免疫功能，發揮抗癌作用。常青主任在數十年的行醫過程中，通過潛心研究張景岳“重視正虛、強調陽氣、重陽不忘陰”的學術思想，并不斷總結自身治療腫瘤的經驗，以張景岳“扶陽祛邪”學術思想為指導，創制了“扶正消瘤湯”作為帶瘤生存治療思維的嘗試，以期達到人體與腫瘤和諧相處，避免了手術、放化療等治療的激烈沖突，在延長患者生存率，改善其生活質量，實現最佳帶瘤生存狀態，取得了豐富的經驗和肯定的療效［10］。綜上而論，帶瘤生存是以延長患者生存期和改善患者生活質量為原則，中醫藥在治療過程中始終堅持這一原則，并在此基礎上通過辨證論治、施治用藥，取得了較好的臨床療效。

3 中醫對帶瘤生存大腸癌患者的認識

3.1 大腸癌帶瘤生存患者的中醫病因病機 中醫古籍中無大腸癌病名，但從其發病及臨床特征分析應屬中醫積聚、腸覃、臟毒、腸風、下痢、鎖肛痔、盤肛癰等范疇。中醫認為，大腸癌屬本虛標實之證，是因臟腑氣血虧虛，氣滯、血瘀、痰凝、濕毒等久蘊聚積，相互交結而成。基本病機為正氣不足，濕毒瘀滯凝結。濕熱和瘀毒是最基本的病因，濕熱、瘀毒是標，是邪氣存內;氣血兩虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛是本，是正氣不足。正如《素問·評熱病論》曰:“邪之所湊，其氣必虛。”《素問遺篇·刺法論》亦言:“正氣存內，邪不可干。”帶瘤生存患者正是處于一種正氣與邪氣相爭、共存的狀態之中。

3.2 大腸癌帶瘤生存患者的臨床表現 大腸癌早期腫瘤體積小，病變僅限于黏膜，可無癥狀，或僅有排便習慣改變。但隨著瘤體體積的增大，黏膜發生糜爛、潰瘍，腫瘤甚至破潰而出血，出血量大時可見肉眼血便。由于大腸內有大量細菌，腫瘤表面黏膜受到破壞時，容易繼發感染，加上壞死細胞脫落，以及大便通過腫瘤時的刺激、磨擦而產生大量分泌物，即出現黏液便或膿血便，亦可出現便稀、便秘、血便、排便次數增大、大便形狀改變等異常排便表現。后期可出現腹痛與腹脹，以及貧血、消瘦、乏力等慢性消耗性癥狀。

3.3 大腸癌帶瘤生存患者的中醫辨證論治 《素問·靈蘭秘典論》記載:“大腸者，傳導之官，變化出焉。”大腸為六腑之一，司傳導之職，六腑“以通為用，以降為順”，通降是六腑的共同特性。腸道惡性腫瘤滯礙腑道的通暢，阻滯氣血、水濕的運行，因此治療大腸癌的目的就是解決“通”與“不通”的矛盾［11］。中醫臨床治療大腸癌是以中醫理論為指導，強調整體觀念，注重辨證論治，或同病異治，或異病同治，著重于消除腫瘤產生的內外環境因素，重視機體的反應性對腫瘤的治療作用。大腸癌臨床證治大可分為以下幾種:濕熱蘊結證，治宜清熱化濕解毒，方用槐角地榆湯合白頭翁湯加減;瘀毒內阻證，治宜化瘀行氣，方用膈下逐瘀湯加減;脾虛氣滯證，治宜健脾理氣，方用香砂六君子湯加減;脾腎陽虛證，治宜溫補脾腎，方用參苓白術散合四神丸加減;肝腎陰虛證，治宜滋補肝腎，方用知柏地黃丸加減;氣血兩虛證，治宜補氣養血，方用八珍湯加減。帶瘤生存大腸癌患者亦可見到上述臨床證型，臨床上還可根據患者隨證進行加減運用。

3.4 大腸癌帶瘤生存患者的中醫治療策略及體會

3.4.1 扶正與祛邪的運用 臨床在防治腫瘤上，常以扶正祛邪為主導，注重分析邪正雙方力量的對比，或以攻為主，補為輔;或以補為主，攻為輔［6］。帶瘤生存大腸癌患者大多處于患病晚期或中晚期，或手術、放化療不能耐受者，故在治療上應以扶正為主，祛邪為輔［7］。李建生教授認為，大腸癌的治療首先應抓住發病多本虛標實臨床表現復雜多變的特點，提出扶正與祛邪并進原則，扶正以健脾補腎、益氣活血為主，祛邪重在清熱利濕、解毒軟堅散結［12］。

3.4.2 重視培補脾腎 脾為后天之本，腎為先天之本，兩者相互作用，相互依存，脾陽賴腎陽溫養而運化，腎精得脾陽營養而充盛，脾腎強健，則氣血精微源泉不盡，給養充足，正常生理機能得以有效發揮。李建生教授認為，素體虛弱，脾腎不足是大腸癌發病的內因［12］。周維順教授認為，本病病位雖在大腸，卻和脾腎密切相關，大腸癌中晚期患者多屬虛證，故在治療上應注重扶正，健脾益腎，滋陰養血，扶正以驅邪［13］。故在臨床治療過程中，重視培補脾腎，對治療有很大的幫助。

3.4.2.1 與脾的關系 大腸為六腑之一，“六腑以通為用”，其可傳化物而不藏，實而不能滿。腸腑以通為用則依賴于脾氣的推動運化和升清降濁，所以大腸的生理功能與脾密切相關。脾以升為健，脾氣升清不息，水谷精微得以濡養全身，糟粕方能得以下行。韓力等［14］認為，健脾法是治療大腸癌的常用治法。陳銳深教授認為，大腸癌治療首重健脾，脾虛在大腸癌的發病中尤顯重要［15］。

3.4.2.2 與腎的關系 腎為先天之本，生命之源，主機體的生長、發育和生殖，調節全身之陰陽，為臟腑陰陽之根本，所謂“五臟之傷，窮必及腎，輕傷腎氣，重傷腎陽”。張景岳曰:“命門為元氣之根……五臟之陽氣，非此不能發。”因大腸癌帶瘤生存患者為慢性消耗性疾病，疾病日久多影響于腎，出現腎陰腎陽的虧虛，正所謂“久病及腎”。同時，腎藏精，主骨生髓，腎氣足則精血旺，腎氣虛則精血竭，益腎則髓滿血長。

3.4.3 注重飲食調理 大腸癌的發生與飲食密切相關，故大腸癌患者應注重飲食的調攝。不合理、不規律的飲食可促使腫瘤的發生。隨著我國經濟的發展，人們生活水平的改善，飲食結構的變化，高脂肪、高蛋白質飲食成分的增加，可以預見大腸癌的發病率將進一步提高。眾多的流行病學研究證明，結腸癌發病率高的地區與脂肪攝入量呈正相關。萬悅［16］認為高脂肪、高蛋白飲食較其他的營養素與結直腸癌有更強的相關性，且膳食纖維素的攝入可以吸收水份，增加糞便量，稀釋腸內致癌物濃度，還可以使腸蠕動加快，縮短糞便通過大腸時間，從而減少腸內的致癌物與腸黏膜接觸的機會。周岱翰教授重視康復治療，認為大腸癌飲食調理原則應為清腸解毒、補益脾腎，強調藥食并施，自創大腸癌食譜，具有很好的可食性和治療性［17］。

3.4.4 注重心理調攝 腫瘤是一種心身疾病，單純依靠藥物遠遠不夠，臨床既要治療患者生理疾病，又要注重其心理因素。有研究表明，精神、心理因素和結腸癌的發生有密切的關系，緊張的心理因素及不良情緒會造成腎上腺素和腎上腺皮質激素分泌增加，引起胃腸蠕動減慢，造成食物殘渣在腸腔停留時間延長，使更多致癌物質被吸收而致結腸癌［16］。故臨床治療中應努力營造輕松和諧的醫患關系，使患者相信醫生并能積極主動地配合治療，使患者保持樂觀情緒，樹立戰勝疾病的信心和勇氣，從而提高生活質量，延長生存期。

4 大腸癌帶瘤生存患者典型病例分析

例1 姚某，男，88歲。2010-01-26初診。主訴:確診大腸癌1個月。現病史:患者因便血2個月余，于上海市普陀區中心醫院行電子腸鏡檢查提示直腸腫瘤，腸鏡病理示高級別上皮內瘤變。后于2010-1-21轉入上海市中山醫院進一步行直腸腫瘤活檢術，病理提示:(直腸)絨毛狀腺癌，部分腺上皮內瘤變，高級別，局灶區癌變，腫瘤表淺。患者家屬考慮患者年事已高，未行手術及放化療治療，為求中醫藥治療來上海中醫藥大學附屬曙光醫院就診。患者既往有糖尿病病史30余年，平時予胰島素治療，血糖控制可;有高血壓病10余年，服用降壓藥物，血壓穩定;有早搏病史，平時時有胸悶感;否認其他慢性疾病史。刻下:口干乏力，納差，時有潮熱，大便時軟時硬，三四日一行，有時可及便血，色黯紅，夾有黏凍，偶有腹痛，夜寐一般，夜尿較多，夜間盜汗，舌紅，苔黃，左脈沉取有力，右脈細滑，脈結代。西醫診斷:直腸癌。中醫診斷:腸巖，證屬氣陰兩虛，濕熱瘀毒，蘊結腸道。治則:益氣養陰，清熱祛濕，解毒止血。處方:北沙參15 g，麥門冬9 g，蘆根15 g，薏苡仁30 g，陳皮9 g，半夏12 g，槐花炭9 g，側柏葉15 g，大血藤15 g，野葡萄藤 15 g，白芍藥 15 g，甘草 9 g，枳殼15 g，枳實 15 g，柏子仁9 g，半枝蓮30 g，鳳尾草15 g，女貞子9 g，炒谷芽 15 g，炒麥芽 15 g。日 1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服，共7劑。2010-02-02二診，患者訴服藥后大便出血較前有所減少，腹痛好轉，但是有口干，乏力仍存，胃納改善不明顯，大便仍欠通暢，夜寐可，舌紅，苔薄，左脈沉細，右脈細滑，脈結代。守上法，去白芍藥、甘草、女貞子、炒谷芽、炒麥芽，改蘆根30 g、大血藤30 g、野葡萄藤30 g、柏子仁12 g、鳳尾草30 g，加炙雞內金9 g。繼續服用14劑。2010-02-21三診，患者近日外感風寒，略有咳嗽咯痰，痰少，色白，余癥同前，舌紅苔薄黃膩，脈沉細，時有脈結代。守二診方加用潤肺止咳之藥，加百合9 g、紫菀12 g、款冬花9 g、杏仁9 g。繼續服用14劑。之后患者每2周復診1次，謹守治則，根據患者臨床癥狀隨證加減用藥，患者病情穩定。

例2 汪某，男，88歲。2010-01-19初診。主訴:確診為直腸癌1周余。現病史:患者2個月來反復出現大便不通暢，大便帶血，時有大便次數增多。1周前入住上海市閘北區市北醫院予以直腸鏡檢查提示直腸占位，約占腸腔3/4，予腸鏡下行直腸息肉切除術，腸鏡病理回報:(直腸)高級別上皮內瘤伴癌變;(升結腸)管狀絨毛腺瘤，腺上皮輕-中度不典型增生。患者未行手術及放化療治療，今為求中醫治療來上海中醫藥大學附屬曙光醫院就診。患者既往無慢性疾病史，平素體健。刻下:乏力、納差、無腹痛，大便時有出血，質稀，次數多，夜寐可，舌淡紅，苔薄，脈細。西醫診斷:直腸癌。中醫診斷:腸巖，證屬脾虛失攝，瘀毒內阻。治則:益氣健脾，解毒止血。處方:炙黃芪24 g，太子參15 g，炒白術9 g，茯苓 15 g，薏苡仁30 g，升麻30 g，大血藤30 g，野葡萄藤 30 g，血余炭 9 g，側柏葉 15 g，白頭翁 30 g，重樓9 g，天龍9 g，白扁豆30 g，藕節炭9 g，補骨脂 24 g，陳皮 9 g，半夏 12 g，山慈菇 9 g，菟絲子 15 g，金櫻子15 g，炙雞內金9 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服，共7劑。2010-02-03二診，患者服藥后自覺癥情有所好轉，舌脈同前，謹守上方治則，加半枝蓮15 g，繼續服用14劑。2010-02-24三診，患者訴大便次數仍偏多，便血較前有所好轉，時有腹脹、納呆，無腹痛，夜寐可，舌淡，苔薄，脈細。續予益氣健脾，解毒止血治療，二診方加木香9 g、赤石脂15 g、芡實9 g、八月扎15 g，繼續服用14劑。之后患者每2周復診1次，謹守治則，根據患者臨床癥狀隨證加減用藥，患者病情穩定。

按:上述2則病例中患者均為古稀老人，未行手術及放化療治療，單純予以中醫治療。患者年事已高，素體虛弱，正氣不足，久病重病則臟腑虧虛，脾胃運化功能失調，故2者臨床均可見便血、乏力、納差等癥狀。病例1中患者除正氣虧虛、脾胃虛弱外，其病程纏綿，久病耗傷陰液，致氣陰兩虛。氣虛則固攝無力，血溢脈外，隨大便而下;陰虛則津液虧耗，虛火內生;兼有脾虛則濕濁內生，加之癌毒之邪內侵，致濕熱瘀毒，蘊積腸道。舌紅、苔黃、脈沉細結代均為佐證。治療上予以益氣養陰為主。病例2中患者以脾胃虛弱為主要表現。脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛則生化乏源，氣血虧虛，且脾主運化，脾虛則運化失司，胃腸的納谷及傳化功能失常，水谷精微無以輸布。脾虛日久生濕，濕熱內蘊腸道，脾虛日久下陷，統攝無力，血溢腸內，隨大便而下，加之癌毒存于腸內，更損傷正氣。舌淡紅、苔薄、脈細均為佐證。治療上予益氣健脾為主。臨床可隨證加減運用:扶正抗癌加用大血藤、野葡萄藤、藤梨根、鳳尾草等以清熱解毒抗癌;便血者加用槐花炭、側柏葉、血余炭、藕節炭以止血;濕熱內蘊者加用半夏、陳皮、薏苡仁以化濕;瀉利者加用白頭翁、赤石脂、升麻以升陽止瀉;腎虛者加用菟絲子、金櫻子、補骨脂、女貞子以補腎固本;疼痛者加用白芍藥、甘草等以緩急止痛。隨訪患者1年多的治療過程，始終堅持根據患者的癥狀、體征，進行辨證論治，施方用藥，同時建議患者合理飲食，心理上放松治療，保持良好的心態，有效的改善患者的臨床癥狀，提高生活質量。

5 小結

目前在我們臨床上有很多帶瘤生存的大腸癌患者，針對這些帶瘤生存患者，中醫藥在治療過程中始終堅持以延長患者生存期和改善患者生活質量為原則，并在此基礎上通過辨證論治，施治用藥，取得了不錯的臨床療效，這充分體現了中醫治療腫瘤的特點和優勢，為中醫腫瘤學的發展開創了廣闊的前景。

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(本文編輯:石 康)

R735.34

A

1002-2619(2014)08-1169-04

※項目來源:上海市科學技術委員會基金資助項目(編號:09dz1974200)

△通訊作者:上海中醫藥大學附屬曙光醫院腫瘤科，上海200021

1 上海中醫藥大學附屬曙光醫院腫瘤科，上海 200021

程悅蕾(1981—)，女，主治醫師，碩士。從事中醫藥治療消化道腫瘤的臨床及研究工作。

2013-09-16)