王九一應用大柴胡湯經驗舉隅

劉士梅

(河北省廊坊市廣陽區人民醫院中醫科，河北 廊坊 065000)

王九一應用大柴胡湯經驗舉隅

劉士梅

(河北省廊坊市廣陽區人民醫院中醫科，河北 廊坊 065000)

大柴胡湯;名醫經驗;王九一

王九一，河北省廊坊人，全國第五批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從醫40余年，擅用大柴胡湯治療失眠、感冒、咳嗽、發熱、頭暈、頭痛、便秘、胃痛、腹痛、嘔吐、呃逆、月經不調、郁證、耳聾耳鳴、黃褐斑、水腫、胸痹、脅痛(胰腺炎、膽囊炎、膽結石)、不孕、盜汗、乳腺增生、痤瘡、鼻炎及咽炎等多種疾病。大柴胡湯出自《傷寒論》，是治療以“嘔不止，心下急，郁郁微煩”、“傷寒十余日，熱結在里，往來寒熱”、“傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利”為主證的方劑。在《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治第十》提出可治療“按之心下滿痛”。方中柴胡歸肝、膽經，能疏散退熱，除少陽之邪，同時又有疏肝解郁利膽之效;黃芩歸心、肺、胃、膽、大腸經，可清三焦之熱;大黃既可瀉陽明實熱，又可活血化瘀，推陳致新;枳實行氣消痞除滿;白芍藥柔肝緩急止痛;半夏和胃降逆，配生姜以止嘔逆;大棗、生姜配伍能和營衛行津液，調和脾胃。綜觀全方當有疏肝解郁、和解少陽、通腑泄熱、活血化瘀、和胃降逆之效。王老師臨證遵循“師古而不泥古”的原則，強調辨證論治，其觀點與山西當代老中醫李可“不但不考慮西醫病名，連中醫的病名也無須深究”不謀而合，只要病機相合，無論何病都可用此法、此方治療。筆者有幸隨師臨診，受益良多，現將其大承氣湯驗案舉隅如下。

1 脅痛

靳某，男，32歲。2011-12-08初診。主訴:左脅疼痛1個月。1個月前患者因急性胰腺炎住院治療18 d，癥狀緩解后出院。現左脅陣發疼痛，痛有定處，納少，便軟，寐多夢，舌紅，苔黃厚膩，脈弦細。查血淀粉酶188 U/L，脂肪酶122 U/L，尿淀粉酶3 015 U/L。診斷:脅痛。辨證:肝膽濕熱，氣滯血瘀。治則:利膽疏肝，清熱化瘀。方予大柴胡湯加味。藥物組成:柴胡30 g，大黃(后下)10 g，枳實10 g，黃芩 10 g，清半夏 10 g，白芍藥 30 g，茵陳 30 g，澤蘭30 g，王不留行 30 g，丹參 30 g，青皮 10 g，郁金 10 g，炙甘草10 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次空腹服，共服3劑。2011-12-13二診，服藥后左脅痛減輕，納增，便軟，仍多夢，舌紅，苔黃膩，脈弦細。查血淀粉酶140 U/L，脂肪酶89 U/L，尿淀粉酶2 572 U/L。藥中病機，繼服前方10劑。2011-12-25三診，左脅痛偶發，納可，夢減少，舌紅，苔薄黃略膩，脈弦細。查血淀粉酶52 U/L，脂肪酶45 U/L，尿淀粉酶490 U/L。肝膽濕熱之征象已減輕，故減少柴胡、大黃之量;濕熱傷陰致血不養心出現多夢，故加酸棗仁以養血安神，更方如下:柴胡15 g，大黃(后下)6 g，枳實 10 g，黃芩 10 g，清半夏 10 g，白芍藥 30 g，茵陳30 g，炒酸棗仁30 g，炙甘草6 g，鮮姜6片，大棗3枚。共服10劑。后未來復診，1個月后電話回訪告知藥后已無自覺不適，各項檢查均正常。

按:《靈樞·五邪》載:“邪在肝，則兩脅中痛。”患者平素飲食不節，飲酒過量，致脾胃損傷，濕濁內生，阻遏氣機，肝膽疏泄失于條達，故致脅痛。肝郁日久，久病多瘀，瘀血停著，痹阻脅絡，故痛有定處。濕濁停滯胃脘，則納呆。肝失調達，氣郁化火，熱擾心神，故多夢。氣機郁滯，鼓動血脈之力被束則脈弦細。舌紅苔黃厚膩為濕熱蘊結之象。膽屬少陽，肝與膽相表里，膽腑清利則肝氣條達，故選用大柴胡湯利膽疏肝，清熱化瘀。加青皮、郁金以理氣;茵陳清利濕熱;炙甘草配白芍藥柔肝緩急止痛;澤蘭、王不留行、丹參活血養血。諸藥合用達到肝膽疏利，濕熱濁邪得清，瘀血得祛，新血得生，肝絡得養，則脅痛自除。人體各臟腑功能恢復正常，氣機升降出入得當，新陳代謝旺盛，各項化驗指標自然也趨于正常。

2 胸痹

尚某，男，50歲。2012-02-17初診。主訴:胸悶、胸痛4個月。患者4個月前因情志不遂致胸悶、胸痛、氣短、乏力。先后靜脈滴注參芪注射液、復方丹參注射液，口服生脈飲等藥均未見效。現胸悶，胸痛，自汗，乏力，乏神，動則氣喘，脘腹脹滿，入睡困難，大便干，3～4 d 1行，形腴，面赤，舌黯紅，苔黃厚干，脈弦數。心電圖示:竇性心律，ST-T改變。診斷:胸痹。辨證:氣郁化火，熱結三焦。治則:解郁清熱，通利三焦。方予大柴胡湯加味。藥物組成:柴胡15 g，大黃(后下)10 g，枳實 10 g，黃芩 10 g，白芍藥30 g，清半夏 15 g，莪術 30 g，厚樸 15 g，郁金 10 g，瓜蔞30 g，青皮10 g，茵陳30 g，丹參 30 g，炒酸棗仁30 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次空腹服，共服5劑。2012-02-23二診，諸癥均明顯減輕，大便仍干，日1行。舌黯紅，苔薄黃少津，脈弦。前方去厚樸繼服7劑。2012-03-03三診，胸悶、胸痛未作，腹脹好轉，力增，可從事一般家務活動。入睡尚可，多夢，自汗減輕，大便溏，日2次，舌紅，苔薄黃，脈弦。辨證:三焦熱結已通，氣虛余熱未凈，遂更方予柴胡15 g，黃芩10 g，清半夏15 g，黨參10 g，丹參30 g，砂仁6 g，檀香10 g，炒酸棗仁30 g，煅牡蠣30 g，莪術15 g。共服7劑。藥后諸癥消失，自行停藥，1個月后電話回訪已如常人。

按:患者因情志不遂致氣機郁滯，三焦氣機升降失常，氣郁上焦則胸悶、胸痛;郁于中焦則脘腹脹滿;氣郁下焦則大腸傳導失司而大便干。氣郁日久化熱，“壯火之氣衰”，“壯火食氣”而致正氣不足，出現氣短、乏力。熱郁胸膈，氣機升降出入的道路受阻，致動則氣喘。熱邪迫津外泄則自汗。熱擾心神則入睡困難。郁熱上蒸于面則面赤。舌脈均為熱郁之象。大柴胡湯為和解少陽、通利三焦之劑，故用大柴胡湯加理氣消脹中藥，既調少陽樞機，又清三焦之熱以釜底抽薪。三焦氣機調暢人即安和。

3月經不調

胡某，女，23歲。2012-03-08初診。主訴:月經不調6個月。月經衍期10～15 d，經期3 d，量少，色黯紅有血塊。末次月經2012-02-15，便干，2～3 d 1次，多夢，易怒，善太息，舌紅，有瘀點，苔薄黃，脈弦滑數。診斷:月經不調。辨證:肝郁化火，氣滯血瘀。治法:解郁清熱，化瘀養血。予大柴胡湯加味。藥物組成:柴胡10 g，大黃5 g，枳實 5 g，黃芩 6 g，清半夏 6 g，白芍藥 10 g，赤芍藥10 g，炙甘草 6 g，丹參 15 g，郁金 10 g，生姜 3 片，大棗 2枚。共服7劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次空腹服。2012-03-18二診，行經第2 d，經量增多，血塊較前減少，仍多夢，便調，舌紅，有瘀點，苔薄黃，脈弦滑。繼服前方14劑。2012-04-03三診，藥后便調，太息未作，仍易急躁，舌淡紅，有瘀點，苔薄白，脈弦。郁熱已解，瘀血未除，改投血府逐瘀湯加減。藥物組成:柴胡10 g，枳殼10 g，桃仁 6 g，紅花 10 g，當歸 10 g，川芎 6 g，熟地黃15 g，炒白芍藥15 g，懷牛膝10 g，炙甘草10 g。共服14劑。藥后患者未來復診，3個月后電話回訪訴月經正常。

按:患者平素情志失調，肝氣郁結，疏泄失常，致月經先后不定期，易怒，善太息;氣郁日久化火灼傷陰液，化血無源而月經量少，水不行舟則便秘，血不養心而多夢;氣機郁滯無力推動血液運行而導致瘀血，故經色黯紅有血塊，舌有瘀點;舌紅，苔薄黃，脈弦滑數為熱郁之象。方用大柴胡湯加赤芍藥、郁金以疏肝理氣，清熱化瘀以祛邪;加甘草配伍白芍藥酸甘化陰，與丹參共奏養血之功以扶正。諸藥合用，共奏解郁清熱、化瘀養血之功。三診時脈已不滑數，舌已不紅，說明郁熱已解，故減去清熱藥物，改用有疏肝養血活血作用的血府逐瘀湯加減。終得肝氣條達，瘀血祛，新血生，經自調。

4 呃逆

尚某，男，75歲。2012-05-03初診。主訴:呃逆20余日。患者于6個月前確診白血病，20 d前于放療結束后發生呃逆，頻繁發作，無休無止，血液科認為與放療無關，請中醫科會診治療。詢問病情:患者精力尚可，口苦納呆，便秘，大便數日未行，苔白厚，脈虛弦。診斷:呃逆(膈肌痙攣)。辨證:胃腸積熱，邪郁肝膽，上擾胸膈。治則:急則治其標，治宜疏泄肝膽，通腑泄熱。方予大柴胡湯加減。藥物組成:柴胡10 g，大黃(后下)6 g，枳實15 g，黃芩10 g，清半夏 10 g，黨參15 g，陳皮10 g，草豆蔻6 g，炙甘草10 g，鮮姜3片，大棗6枚。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次空腹服。2劑后癥狀減輕，繼服2劑呃逆消失，復由血液科治療。

按:患者因肝膽郁熱，阻滯氣機，陽明腑實，通降失常，致氣的轉輸失調而出現樞機不利，氣逆于上而導致呃逆;邪郁肝膽故口苦;納呆，苔白厚均為胃腸積滯之征。方用大柴胡湯和解少陽，通利三焦，調達上下，和暢氣機;陳皮、草豆蔻理氣安中開胃;因年齡較大，化療傷正，脈虛，故加入黨參以扶助正氣。諸藥合用，三焦通利，上下條達，氣機和暢，呃逆自除。

(本文編輯:李珊珊)

R289.5

A

1002-2619(2014)08-1129-03

劉士梅(1971—)，女，副主任中醫師，碩士。研究方向:中醫內科、婦科。

2013-09-23)