金哲教授治療卵巢功能減退體外受精經驗

張 璇 邢天伶 何心怡

(北京市海淀區中醫醫院婦科，北京 100086)

名老中醫經驗

金哲教授治療卵巢功能減退體外受精經驗

張 璇 邢天伶1何心怡2

(北京市海淀區中醫醫院婦科，北京 100086)

卵巢功能早衰；不育；受精，體外；中醫藥療法；名醫經驗；金哲

中醫學對女性不孕的認識由來已久，腎主生殖是中醫闡釋女性不孕的根本論點，女子腎氣盛，天癸必至，加之腎精充裕，沖任脈盛，月事有序，方能攝精成孕，且胎孕穩固。腎氣的旺盛、腎精的充足對天癸的成熟、功能的發揮起著直接作用，對月經的產生起著主導和決定作用。正如《醫學正傳》所言“月水全賴腎水施化，腎水既乏則經水日以干涸”。腎陽氣不足，不能溫化腎精以生天癸，沖任氣血不通，胞宮失于溫養，腎—天癸—沖任—胞宮軸功能低下，月水難生。腎陰不足，精虧血少，沖任血虛，腎—天癸—沖任—胞宮軸缺乏物質基礎，致天癸不足，沖脈精血虧虛，任脈之氣衰竭，胞宮胞脈失養，經水漸斷。故卵巢功能減低的腎虛既非單純的腎陰虛，也非單純的腎陽虛，而是陰陽兩虛，以腎陰虛為主，兼腎陽不足。具體治法當宗《素問·至真要大論》中“謹察陰陽所在而調之，以平為期”之旨。

體外受精(in vitro fertilization，IVF)技術在我國逐漸開展以來，針對卵巢功能減退患者證候特點進行的中醫臨床研究也取得了一定成績。中藥在IVF周期前調理或與IVF周期同步配合方面的研究逐漸得到重視。中藥通過提高機體整體狀態，改善胞宮氣血情況，降低患者對藥物的不良反應，從而促進胚胎順利種植，在提高IVF的成功率方面有一定意義和價值。中藥調理周期治療能夠糾正內源性激素分泌，改善卵巢功能減退[1]，促進卵泡和子宮內膜生長發育[2]，并能夠提高患者對促排卵藥的反應性，增加優質卵泡和胚胎的數目，從而提高妊娠率。

金哲，主任醫師，教授，博士研究生導師，國家中醫藥管理局中醫婦科重點學科帶頭人，國家衛生部臨床重點專科學術帶頭人，國家中醫藥管理局“十一五”重點?？茖W術帶頭人，北京市中醫特色診療中心學術帶頭人，北京市第四批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國第五批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。主持國家自然科學基金、北京市自然科學基金、教育部博士點專項科研基金、首都醫學發展基金等多項課題。從事中西醫結合婦科臨床、教學及科研工作36余年，在中醫藥治療不孕癥、婦科內分泌疾病、婦科炎癥及宮頸病變研究領域具有較高的學術水平，治療卵巢功能減退IVF有獨特經驗，介紹如下。

1 以靜制動，緩解IVF刺激癥狀

金教授認為，IVF患者由于既往多次降調節促排卵治療，人為干擾腎中陰陽循環，損傷腎精，使天癸泌至失常，月事失序，加重了卵巢功能減退患者腎中陰陽的失衡和腎之精氣陰陽的虛損。臨床中，IVF中藥調周治療可伴隨IVF周期同步進行，也可在進入周期前預先調整機體狀態，為卵巢功能減退IVF治療創造良好的物質基礎。

金教授認為，降調節容易刺激腎中陽氣，煽動腎火，出現虛火偏亢、陰陽失調等一系列癥狀，導致卵巢功能儲備進一步下降或功能衰退?；颊呙黠@出現烘熱汗出、失眠多夢等類似圍絕經期的臨床癥狀。針對卵巢功能減退進行IVF的以上病機，金教授認為，女子以血為本，沖任二脈皆血之所生，胞之所系，血脈通暢，血氣充盈，則能滋養腎中精氣，亦能蘊養胞胎。肝藏血，主疏泄，肝郁則氣機阻滯，血行不暢，陰血不能下行濡養胞宮，胞宮失養則難于成孕。反復經歷IVF失敗的患者，求子多年而不得，往往心中焦慮不安，常伴有乳房脹痛、小腹脹痛、胸悶不舒、食欲不振、頭暈耳鳴等肝氣郁滯的證候表現，情志因素亦加重機體病情，等同于中醫“臟躁”的病因病機。因此，金教授提出，針對此類患者，臨床思路注重“靜”、注重“養”，以靜制動的臨床思維，以滋補肺腎、柔肝解郁為大法，糾正虛火躁動的病因病機。治宜滋補肺腎，滋陰潛陽，養血柔肝。

肺、肝、腎乃一身陰精之源，金教授常以菟絲子、女貞子、太子參、麥門冬補肺腎；白芍藥、百合、鉤藤、遠志滋陰潛陽，柔肝解郁。菟絲子，《本草匯言》載“菟絲子，補腎養肝……但補而不峻，溫而不燥，故入腎經，虛可以補”，《本草正義》曰：“菟絲子為養陰通絡上品。其味微辛，則陰中有陽，守而能走?！迸懽樱侗静萁浭枰弧份d其“氣味俱陰，正入腎除熱補精之要品”。金教授常用此藥對，一溫一涼，補而不滯，平和調節IVF患者腎中虛火。

金教授用藥注重舒緩柔肝，最喜用藥對百合、白芍藥清肝柔肝?！侗静萁浭琛费园俸希骸拔陡势?，百合得土金之氣，而兼天之清和。清陽明、三焦、心部之熱。”《開寶本草》載白芍藥：“味苦、酸，平、微寒。通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血?！鄙僮暨h志、鉤藤滋陰潛陽，舒緩過亢之陽。《醫學衷中參西錄》曰：“遠志其酸也能翕，其辛也能辟，故其性善理肺……至其酸斂之力，入肝能斂輯肝火，入腎能固澀滑脫?！薄侗静菪戮帯份d鉤藤適于“因于腎水不足，以致木燥火炎”之癥。對于臨床性情急躁者，加郁金、玫瑰養血疏肝；烘熱汗出者，加浮小麥止汗。

2 補腎化瘀，提高卵巢功能減退IVF子宮內膜容受性

影響子宮內膜容受性有多種原因，包括內膜厚度、形態、血流情況及局部激素、細胞因子及生長因子的分泌情況等。IVF周期前常用的垂體降調節控制性促排卵，可能使子宮內膜組織學變化和自然周期中的生理狀態不符，腺體發育與間質發育的同步性降低，子宮內膜種植窗開放時間與胚胎發育不同步，以及子宮內膜的激素受體與相關基因表達出現異常，從而降低子宮內膜容受性和IVF的成功率。中藥活血化瘀能改善子宮內膜容受性，已有確切療效。

中醫學認為，“腎藏精，主生殖”，“女子以血為本”。傅青主曰“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物”。因此，各種原因引起的腎氣不充，腎精不足，陰陽虛損，都可由氣血失調導致血瘀。若瘀血阻滯沖任，則不能攝精成孕；腎精、腎氣虧虛，沖任、胞宮失養，血海不足，胞宮則難以容物；瘀血阻滯沖任，沖任氣血運行不暢，血海滿溢不多，則難以蘊育精卵。

金教授認為，臨床上卵巢功能減退IVF子宮內膜容受性不良的患者，多為腎虛血瘀引起，常用菟絲子、熟地黃補腎填精；丹參、蘇木、茜草、益母草活血化瘀。金教授用藥，化瘀勝于活血，有利于內膜與自然周期生理狀態同步。其認為降調節后，刺激腎中陽氣，煽動腎火，患者會出現虛火偏亢，所以選藥應偏于微寒類、補腎化瘀藥物。丹參味苦，性微寒，入心、肝經，《婦人明理論》載“丹參一物，而有四物之功”，故善調婦女經水，《本草綱目》曰其“能破宿血，補新血”，祛瘀生新，靜中求動，補腎填精，補血活血；熟地黃養血補腎，共為君藥。菟絲子培補腎陰，輔助補腎益精之功；蘇木味咸，能入血分，功能活血祛瘀，少用可和血，此二味共為臣藥，補中有瀉，瀉中寓補，瀉而不峻，補而不膩，共奏補腎益精、養血活血之功。益母草性味苦辛、涼，入心、脾、腎三經，能活血調經，利水消腫，清熱解毒，《藥義明辨》載：“茜草，行血涼血之要藥也。非苦不足以泄熱，非甘不足以活血，非咸不足以入血軟堅，非溫少陽之氣不足以通行?！?金教授常用此藥對益母草、茜草，一辛一酸，一收一散，調經化瘀，共為佐使。

3 配合卵巢功能減退IVF周期，進行中醫藥調治

金教授注重沖脈陰血是否充足、天癸腎氣是否旺盛、臟腑功能是否協調，特別是肺、脾、腎的調護，肝臟的疏泄暢達，根據患者在這幾方面的不同情況來協調組方用藥的側重。金教授認為，隨著女性月經周期時相變化，腎中陰陽隨之動態消長。月經期陽消陰長，氣機以降為主，應以養血活血調經為法，助陽轉陰，通降氣機，使經血順利排出；卵泡期陰長陽消，用藥宜側重調補肝腎，涵養精血，使卵泡逐步發育成熟且不至過早排出；排卵期陽氣內動，促使重陰轉陽，氣機以升為主，在補肝腎的同時應注意活血通絡，扶助陽氣生發，幫助卵泡順利破裂，在促排卵藥物應用的同時可加用利水滲濕中藥，預防因卵巢過度刺激導致的積水和囊腫；黃體期陽長陰消，用藥宜溫補脾腎，養后天以益先天，亦可在胚胎移植術后的黃體期提早加用補腎安胎中藥，用藥宜偏收斂，以促進黃體功能并降低流產率。

卵巢功能減退IVF促卵泡期，金教授認為當調補腎陰為主，配以補腎陽，多選用性味平和、補而不燥的藥物，或者溫性藥物和寒性藥物配合使用，使整個方劑平和不燥烈。補陰常用菟絲子、女貞子、枸杞子、桑椹子、覆盆子；補陽常用杜仲、川續斷、沙苑子、巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉、仙茅。對于熱象明顯的，常將二仙湯中的仙茅用蛇床子代替，以補腎清熱，補腎利濕。金教授補腎強調補肺啟腎，金水相生，常用百合、麥門冬、北沙參、玉竹、石斛、太子參。

對于卵巢功能減退IVF周期中小卵泡患者，金教授側重補腎陽以促進卵泡發育，但不常用紫石英、紫河車、附子、鎖陽，常用鹿角霜、淫羊藿、仙茅促進卵泡發育，但一定配伍滋陰補腎藥物，謹防燥烈傷陰。金教授認為，促排卵藥物會過于激發腎中陽氣，使患者陽氣升騰于上而腎陰消耗于下，呈現迫汗外出、性情急躁、手足心熱、舌紅、脈細等癥狀體征。依《醫貫·陰陽論》“陰陽又各互為其根，陽根于陰，陰根于陽；無陽則陰無以生，無陰則陽無以化”之說，多應用藥性微溫或平和的補益脾腎陽氣的菟絲子、川續斷、山藥、杜仲、桑寄生等，以陽中求陰，補而不敢過于辛溫，以免更灼陰液而致水枯。同時配伍調理固護脾胃之藥白術、山藥，偏寒用黨參，偏陰虛用太子參，舌體胖大用茯苓，如舌紅、苔黃配以荷葉，苔黃膩配瞿麥、車前子、茵陳、旋覆花瀉火利濕。金教授強調紫石英有小毒，臨床應用不多。卵巢功能減退IVF排卵期，金教授治以養血活血，化瘀消散，促排卵，通經絡，側重通經絡促排卵，而非活血破血。養血補血同時注重補而不滯，常用首烏藤、當歸、丹參養血；益母草、澤蘭活血化瘀；羌活、絲瓜絡、荊芥通絡促排。金教授認為，單純的活血并不能提升促排效果，應用通絡的藥物在臨床能明顯提高排卵率。

卵巢功能減退IVF種植后期，金教授注重補腎健脾，養血安胎，特別強調補腎安胎時期提前，即受精卵被移植后，立即給予補腎安胎，偏于滋養腎陰養血。常用女貞子、墨旱蓮、百合、川續斷、桑寄生補腎安胎；山藥、白術健脾，偏寒用黨參，偏陰虛用太子參；清熱安胎常用少量黃芩6g、苧麻根6g，川續斷用量亦不能超過6g，因量大活血作用強。在此期金教授更注重調護黃體期，桑寄生、川續斷、巴戟天均有健黃體功能，為下次月經周期孕育優質卵泡做準備，同時注重養血而不滋膩。

小結金教授治療卵巢功能減退IVF，分別從其常見的3個原因，從中醫角度分證論治。一為調整腎中陰陽失調，以靜制動的臨床思維，用以滋補肺腎、柔肝解郁為大法，糾正虛火躁動的病因病機；二為補腎化瘀，提高子宮內膜容受性，利于受孕；三為補腎養血通絡，調整月經周期，臨床側重補而不滯，滋陰為主。

(指導老師：金 哲)

[1] 李東，郭佳.補腎調周法改善卵巢儲備功能在輔助生殖技術中運用的臨床研究[J].北京中醫藥大學學報，2008，31(2)：131-134.

[2] 李東.補腎養血活血法聯合體外受精—胚胎移植對妊娠率的影響[J].中醫雜志，2008，49(12)：1084-1086.

(本文編輯：曹志娟)

張璇(1976—)，女，副主任醫師，學士。研究方向：婦科內分泌疾病。

R271.140.531；R321.2；R249

A

1002-2619(2014)10-1445-03

2014-03-20)

1 北京市懷柔區中醫院婦科，北京 101400

2 北京中醫藥大學東方醫院婦科，北京 100091