《金匱要略》從絡論治積聚

王 俏 林曉峰

(黑龍江中醫藥大學2007級本碩連讀生，黑龍江 哈爾濱 150040)

學術探討

《金匱要略》從絡論治積聚

王 俏 林曉峰△

(黑龍江中醫藥大學2007級本碩連讀生，黑龍江 哈爾濱 150040)

癥瘕；《金匱要略》；經絡辨證

《金匱要略》中有論積聚病脈證并治的專篇，其內容繼承于《難經》第五十五、五十六難，并在此基礎上加以發揮而成，首次提出了治療積聚的方藥，對后世影響很大，至今仍能指導臨床。我們通過對《金匱要略》較為深入的學習，認為張仲景治療積聚之法符合從絡論治思想的規律，茲整理如下。

1 積聚形成的絡病機制

絡病理論來源于中醫學所特有的經絡學說。經指經脈，有路徑之意。絡即絡脈，原意是“網絡”。絡脈有氣絡、血絡之分，廣義、狹義之別，陰絡、陽絡之異，然各支各類彼此聯系，相互交錯，形成一個統一的網狀結構，內而肌膚腠理，外而四肢百骸，發揮其絡脈流通、滲灌、反注的生理功能，維持機體正常的生理功能。絡脈極易受邪而發生滯塞不通之證，絡脈一旦受病，絡脈的正常生理功能將受到影響，出現病絡的病理機制[1]。

周水平等[2]認為，《金匱要略》中絡病的病因病機主要分為新病入絡和久病入絡兩大類。新病入絡主要是指六淫、疫癘之邪侵襲機體皮膚肌腠之絡脈，與絡脈氣血搏結，或跌仆金傷等因素導致絡脈損傷，從而影響氣血的正常運行，瘀血內阻，引起絡病的發生。新病入絡，多為疾病的初始階段，以外感六淫、疫癘之邪為主，其病程短，病位淺，病情亦較輕，可以按傷寒經病論治，以祛邪為要。久病入絡即指病情纏綿難愈或失治誤治等原因導致正氣虧虛，病邪由淺入深，由氣入血，主要損傷臟腑深部的絡脈，引起以本虛、瘀阻、痰凝為主要病機的病理狀態。久病入絡較新病入絡病程長，病位深，病情復雜，治療以通絡為要，攻補兼施。絡病理論集大成者葉天士在《臨證指南醫案》一書中多次指出“數月久延，氣分已入血分”，“百日久恙，血絡必傷”，“經幾年宿病，病必在絡”，“久發、頻發之恙，必傷及絡，絡乃聚血之所，久病病必瘀閉”，提示絡病多屬纏綿難愈的慢性病[3]。因此，通常所提及的絡病理論主要指久病入絡思想。

久病是相對于新病、外感而言，病情纏綿難愈或失治誤治而致正氣虧虛的一類慢性病癥。葉天士認為“初病氣結在經，久則血傷入絡”，筆者認為，其一絡脈分布廣范，絡體細小，多為血流之末，血液運行緩慢，故極易受邪發生瘀滯之證；其二絡脈既是氣血運行的通道，也是病邪傳變的路徑。邪氣久稽，入絡影響氣血運行，其氣滯、瘀血與痰濁之間的相互影響往往通過絡脈來實現。故久病則病變部位主要在絡，且絡脈阻滯為絡病共同的病理基礎。絡脈為聚血之所，絡脈阻滯則血液運行不暢，因此證候特點總離不開血瘀。此外，邪氣留連絡脈尚可阻礙氣機發為氣滯之證，阻礙津液運行發為痰阻之證等諸多病證，由于久病體虛，絡病往往多種病證并存作亂，這也正是絡病多為復雜疑難之病的原因。綜上所述，絡病是以絡脈阻滯為病理基礎、血瘀為特征的一類疾病，標志著一種正虛邪實、病勢膠著的病理狀態，治宜通絡為要，攻補兼施。

積聚，主要指腹內有積塊、形征可驗，相當于現代醫學的腫瘤類疾患。如《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》指出“積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也，發作有時，展轉痛移，為可治”。積指腹內腫塊固定不移，推揉不散，痛無定處；聚指腹內結塊時聚時散，推揉可消，痛無定處。然兩者聯系密切，積病日久阻礙氣機可并發聚病。聚病日久阻礙氣血運行留而成積。故積聚兩字常并稱。此外，對癥、瘕、積、聚并未統一命名，因積、聚與癥、瘕所指基本相同，故癥、瘕視作積、聚互辭。《金匱要略》中有關積聚的論述雖無絡病一詞，但瘧母、干血癆、胎癥諸證均符合久病入絡的發病機制，并創立了大黃蟲丸、鱉甲煎丸、桂枝茯苓丸等諸多活血通絡方。如《金匱要略·瘧病脈證并治第四》指出“病瘧以月一日發，當以十五日愈；設不差，當月盡解；如其不差，當云何？師曰：此結為癥瘕，名曰瘧母。急治之，宜鱉甲煎丸”。本條文論述了瘧母的形成及其證治。瘧病遷延日久，反復發作，必致正氣漸衰，瘧邪入絡假血依痰，結成痞塊，居于脅下，而成瘧母。

2 《金匱要略》從絡論治積聚

《金匱要略》中積聚為病均符合久病入絡、痰瘀中阻的發病機制，故在臨證用藥上善于取類比象，以通絡為要。

2.1 活血化瘀通絡 積聚為病，病久入絡，絡脈阻滯，絡為聚血之所，故血瘀為主要病機，治宜活血化瘀通絡。《靈樞·百病始生》指出“卒然外中于寒，若內傷于憂愁，則氣上逆，氣上逆則六腧不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。張仲景臨證用藥喜大黃、桃仁、赤芍藥之屬，不僅具有活血化瘀之功，現代藥理研究還有抗腫瘤的作用。如《神農本草經》中記載大黃“氣味苦寒無毒，主下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌胃腸，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟”。由于活血化瘀為絡病治療的主要方法，故后世治療積聚多用活血化瘀之品，有些人就將從絡論治與從瘀論治等同起來，這顯然是錯誤的。血瘀是指血液運行遲緩，由于絡脈細小，故血瘀極易阻塞絡脈發為絡病，故化瘀通絡即通過改變血液的質來發揮通絡之功。實際上絡病除了血瘀為患，往往有絡脈自身病變，如此若僅從瘀論治顯然不夠，還應配合如辛味發散通絡、蟲類搜邪剔絡、消痰利水通絡等非活血化瘀之法[4]。

2.2 辛味發散通絡 《黃帝內經》指出“辛以散之”，因辛味藥物辛散走竄，既長于入絡，在表能散，在絡能通，具有發散、通絡、行氣、散結、止痛之功，又可引領諸藥直達絡中，使邪氣透達外解。故用于治療積聚最為適宜。其中，張仲景最擅用桂枝，究其原因有二。①張仲景時代人們感寒邪為病者多，寒邪收引凝滯，易引起絡脈攣縮、拘急，桂枝味辛甘而性溫，最善溫經通絡。《本草備要》亦指出其能“溫經通脈”，善治絡病。②根據絡脈呈網絡狀分布、結構細小、支橫別出的特性，古人治療絡病選藥時常把藥物之形態與人體絡脈的結構特點聯系起來，多取枝類、根須類、葉類藥物施治，強調絡病治用絡藥，方能取得良好效果。后世醫家葉天士在此基礎上創辛味通絡大法，其通絡每以辛味為主，并強調“絡以辛為泄”，“酸苦甘膩不能入絡”。

2.3 蟲類搜邪剔絡 病久血傷入絡，痰瘀邪三者交結，并阻于絡。此時，絕非草本類藥物之攻逐可以獲救，亦非一般汗、吐、下之攻法可以奏效。張仲景首創了蟲類搜剔通絡法，借蟲類蠕動之力和啖血之性，走竄攻沖用自有益。張仲景治療積聚以蟲類藥為特點配伍活血化瘀、消痰軟堅之品，輔以補益之劑，峻藥丸服，以緩消癥痼之害。如治干血癆之大黃蟲丸，治瘧母之鱉甲煎丸。蟲類藥物雖性走竄攻沖，然亦為血肉之質，葉天士在《臨證指南醫案·積聚》明確指出“著而不移，是為陰邪聚絡，大旨以辛溫入血絡之品治之。蓋陰主靜，不移即主靜之根，所以為陰也，可容不移之陰邪者，自必無陽動之氣以旋動之，而必有陰靜之血以倚伏之，所以必藉體陰用陽之品，方能入陰出陽，以施其辛散溫通之力也”，“初為氣結在經，久則血傷入絡，輒仗蠕動之物，松透病根”，可見非體陰用陽之品難以治療積聚之邪盛、病久、塊堅。因此，水蛭、虻蟲、地龍、蜣螂、全蝎、穿山甲珠、地鱉蟲、蜈蚣、僵蠶之品在積聚絡病中常用。

2.4 消痰利水通絡 細看張仲景治療積聚諸方，不難發現其中不乏消痰利水之品。如鱉甲煎丸中石韋、半夏、葶藶子、瞿麥，桂枝茯苓丸中茯苓。積聚為病，絡脈不通，氣血瘀阻，津液運行失其常度，水濕無以出路，留聚成痰成飲，繼而痰飲水濕與瘀交雜，不消痰利水，僅活血化瘀，則積聚痼結不得以化[5]。《金匱要略·水氣病脈癥并治第十四》提到“血不利則為水”，正是此意。

3 結 語

《金匱要略》中設有論述積聚的專篇，提出了積、聚的鑒別，并詳論諸積之脈，然張仲景將積聚的具體論述分散于其他各篇中，其中瘧母、干血癆、胎癥均屬于積聚范疇。關于積聚的論述《金匱要略》未涉及絡病一詞，但書中關于積聚的發病機制和治法方藥均符合久病入絡的思想。積聚是以絡脈阻滯為特征，正虛邪實、病勢膠著為病理狀態的一類疾病，故治宜通絡為要，攻補兼施。張仲景關于積聚從絡論治的思想啟發了后人，一直指導著臨床。

[1] 王永炎，常富業，楊寶琴.病絡與絡病對比研究[J].北京中醫藥大學學報，2005，28(3):1-6.

[2] 周水平，仝小林，賀小芬.《金匱要略》絡病學術思想探析[J].中國醫藥學報，2003，18(7):397-400.

[3] 雷燕，王永炎，黃啟福.絡病理論探微[J].北京中醫藥大學學報，1998，21(2):18-23.

[4] 吳以嶺.絡病是區別于血瘀證的新研究領域[J].疑難病雜志，2006，5(3):189-190.

[5] 李元文，姜穎娟，張豐川.病絡學說與皮膚病的治療[J].環球中醫藥，2011，4(4):278-280.

(本文編輯：習 沙)

△ 通訊作者：黑龍江中醫藥大學中醫診斷學教研室，黑龍江 哈爾濱 150040

王俏(1989—)，女，本碩連讀生在讀。研究方向：中醫臨床。

R223.11;R241.3；R222.3

A

1002-2619(2014)05-0754-02

2013-10-11)