“諸風掉眩，皆屬于肝”對中醫治療原發性高血壓的指導意義

張明亮 汪曉芳

(中國中醫科學院西苑醫院心血管科，北京 100091)

“諸風掉眩，皆屬于肝”對中醫治療原發性高血壓的指導意義

張明亮 汪曉芳

(中國中醫科學院西苑醫院心血管科，北京 100091)

高血壓；肝(中醫)

原發性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合征。一般常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸等，呈輕度持續性，多數癥狀可自行緩解，在緊張或勞累后加重，也可出現視力模糊、鼻出血等較重癥狀[1]。在歷朝歷代的中醫藥類著作中并沒有原發性高血壓之名，不過根據其發病特點和臨床表現，應歸屬于眩暈、頭痛、厥等范疇。

縱觀歷代古籍文獻，最早對其論述的莫過于《素問·至真要大論》中的“諸風掉眩，皆屬于肝”。“風”者，來去疾速，善動不居，變幻無常，輕揚開泄，多有動搖，無孔不入之象也；“掉”者，筋脈拘急也；“眩”者，眩暈，眼花，或眼前發黑也。總之，全句意在表達凡具有肢體動搖、頭目眩暈的疾患，大多屬于肝的病變。由此可見，中醫學認為原發性高血壓的病位在于肝，與肝的生理功能密切相關，所以治療原發性高血壓之法，便是治肝之法。肝，在《臨證指南醫案·肝風》中有“體陰而用陽”之說，分言之，體者，肝主藏血也；用者，肝主疏泄也。一體一用，交互影響著人的生理病理情況。我們茲就“諸風掉眩，皆屬于肝”對中醫治療原發性高血壓的指導意義分析如下。

1 肝主藏血

肝主藏血，精血同源，也叫做“乙癸同源”、“肝腎同源”，因此原發性高血壓多表現為肝藏血不足、肝腎不足。肝藏血，血具有濡養的作用，肝血不足，血不能上奉清竅，故隋·巢元方認為“血氣虧虛，風邪入腦”而產生眩暈。腎藏精，精生髓，腦為髓海，正如《靈樞·海論》中記載：“腦為髓之海……髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒。”明·張介賓也提出以“虛”立論，提出“無虛不能作眩”和“上虛則眩”兩個觀點，并進一步指出“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火、兼痰不過十中一二耳”(《景岳全書》)。《臨證指南醫案·中風》亦云：“乃身中陽氣之變動，肝為風臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內風時起。”

不過，除外肝藏血不足、肝腎不足，臨床中也有肝陽、肝氣不足，不容忽視。清·王旭高在肝寒、肝虛等證治中，亦有溫肝、補肝、補肝氣、補肝陽之法。《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》中亦有：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”劉志明教授在《素問·至真要大論》中“厥陰之勝，耳鳴頭眩，憒憒欲吐，胃膈如寒”的啟發下，也認為眩暈屬肝陽虛餒者，應溫陽暖肝、降逆和胃，方選吳茱萸湯加焦三仙、陳皮等，且對于胃寒較甚者生姜用量須大至20～30g[2]。

2 肝主疏泄

肝主疏泄是指肝氣具有疏通、暢達全身氣機，進而促進精血津液的運行輸布、脾胃之氣的升降、膽汁的分泌排泄以及情志的舒暢等作用。因此，不論疏泄不及還是太過，都會引起氣機不利，從而產生氣滯、血瘀、水停等一系列病理變化。

2.1 氣滯 升降出入是氣運行的基本形式，氣機失調，便可引起氣滯、氣逆、氣陷等。氣滯者，《素問·六元正紀大論》曰：“木郁之發……甚則耳鳴眩轉。”氣逆者，肝陽上亢，陽亢化風，風陽化火，故金·劉完素主張以“風火”立論，其在《素問玄機原病式·五運主病》中言：“所謂風氣甚，而頭目眩運者，由風木旺，必是金衰不能制木，而木復生火，兩動相搏，則為之旋轉。風木旺必是金衰不能制木，而木復生火，風火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉。”此外，肝氣主升，肝氣不足，升而不得，便是氣陷，即李東垣所謂的中氣不足、張錫純所謂的宗氣不是也。肝升肺降，肝氣過旺，升之太過，肺氣不降，升降失調，氣血失和，都可引起眩暈、頭痛等癥。

2.2 血瘀 宋·楊仁齋在《仁齋直指方》中首倡：“瘀滯不行，皆能眩暈。”明·汪機亦云：“瘀血停蓄，沖上逆，亦作眩暈。”清·唐容川在《血證論·瘀血》中也有：“瘀血攻心，心痛，頭暈，神氣昏迷，不省人事。”不過對瘀血論述最多、最精辟的是清·王清任，他在《醫林改錯》中花大量篇幅來論述對血瘀證的辨治，立論重視氣血，強調氣虛血瘀，詳審無形血瘀證，拓寬辨證思路，并結合臨床實踐創立了數個逐瘀之方，其中通竅活血湯便是治療血瘀眩暈的要方，至今在臨床治療中仍發揮重要的作用[3]。

2.3 水停 水液運行不利，便可以產生水濕痰飲。早在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》就有“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之”，“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”。元·朱丹溪也主張“無痰不作眩”及“治痰為先”，認為眩暈“屬痰者居多，蓋無痰不能作眩也。雖有內風者，亦必有痰”。還有元·張從正在《儒門事親·頭風眩》中曰：“夫婦人頭風眩運，登車乘船，亦眩運眼澀皆胸中有宿痰之使然也，可用瓜蒂散吐之。”現代名醫孔伯華先生也認為眩暈多由恣食肥甘厚味，或郁怒過勞，飲食不節，致傷脾胃，中氣反虛，脾為濕困，聚濕成痰，蒙蔽清竅而發[4]。

3 交互影響

在實際臨床中，我們面對的患者往往復雜多變，不可能是單一的病因，只不過是有所偏重而已。宋·李東垣從虛痰論治眩暈，認為脾胃氣虛，運化失司，痰濕內生，濁痰上犯清陽之位，而見眩暈。其在《蘭室秘藏·頭痛》中說“惡心嘔吐，不食，痰唾稠粘，眼黑頭旋，目不能開，如在風云中”，即為脾胃氣虛、濁痰上逆之眩暈，在治療方藥上選用半夏白術天麻湯。路志正教授認為，脾胃功能失調，水谷精微無以化納，升降之機紊亂，清陽之氣不能上升，致氣血生成不足而致眩暈，且致病因素中無論是“外感六淫”或“內生五邪”，兼挾濕邪傷人的最多[5]。宋·孫允賢認為，體虛，尤以肝腎虛損，加之內、外、不內外三因所傷，是眩暈發病的綜合病因。其在《醫方大成》中云：“雖經云諸風掉眩，皆屬于肝。肝風上攻而致眩暈，然體虛之人，或外為風寒暑濕之氣所干，內為七情之氣所結，郁而生涎，皆能令人一時眩暈，上盛下虛，金瘡吐衄，便利去血過多，及婦人崩傷，皆能眩暈。”田俊等[6]認為，原發性高血壓的發病基礎是肝腎失調，病機關鍵是痰瘀阻絡，治療的基本法則是調整肝腎、活血化痰。汪正明等[7]不圉于原發性高血壓的肝陽上亢型、氣血虧虛型、腎精不足型、痰濁中阻型等辨證分型，并在此基礎上又分為血虛精虧、虛陽浮越，上下分治；失血脾虛、腦竅失榮，健脾升清；濕濁中阻、清竅被蒙，芳化濕濁；肝陰不足、虛陽亢擾，滋陰疏肝。陳寶貴教授認為，治肝、補虛與治痰是眩暈的治療大法，痰濕中阻者治宜健脾燥濕化痰，肝陽上亢者治宜平肝潛陽，濕阻中焦者治宜淡滲利濕，脾腎兩虛者治宜益腎健脾，風寒客絡者治宜祛風散寒通絡[8]。

4 小 結

隨著社會的發展，競爭越來越激烈，由此帶來的生活、工作壓力也越來越大，這就違背了肝“喜調達而惡抑郁”之性，且人類的生活方式和飲食起居也發生著翻天覆地的改變，如嗜食肥甘厚味、起居無常、肆意妄為、多坐少動等，無不影響著氣血的運行，這些又都或多或少地影響著肝主疏泄、主藏血的功能，所以原發性高血壓的發病率也逐年上升。中醫藥對原發性高血壓的療效是值得肯定的，“諸風掉眩，皆屬于肝”對中醫治療原發性高血壓起到了重要的指導意義。不過就目前的形勢，仍存在著很多問題：①忽視辨證。“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”，即辨證論治，是中醫學的兩大精髓之一，但是在臨證中往往容易忽視。②忽視虛證。“察色按脈，先別陰陽”，臨證時先分虛實，要務也。③忽視痰瘀。雖然“無痰不作眩”提得比較多，但是也不要忽視血瘀的重要性，痰瘀互結，纏綿難愈，臨床要注意祛痰化濁、活血化瘀藥物的使用。④注意鑒別。臨床中的有些病證雖然能見到眩暈、頭痛等表現，但不一定是原發性高血壓，要時時留心，注意鑒別。

[1] 陸再英，鐘南山.內科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2009：251-255.

[2] 劉如秀，周小明，展慧慧，等.劉志明從肝腎論治眩暈八法[J].江蘇中醫藥，2009，41(2)：18-19.

[3] 趙波.加味通竅活血湯治療反復發作性眩暈62例[J].陜西中醫，2007，28(6)：674.

[4] 楊利俠，朱西杰.北京名醫孔伯華先生運用桑寄生特色探析[J].四川中醫，2004，22(8)：1-2.

[5] 王秋風，路潔，邊永君.路志正教授調理脾胃治療眩暈經驗[J].中醫藥學刊，2005，23(12)：2142-2143．

[6] 田俊，鄔淵敏，談宏強，等.從肝腎失調、痰瘀阻絡辨治高血壓病[J].中國民族民間醫藥，2010，19(17)：105.

[7] 汪正明，王業龍.不惑方書治眩暈[J].光明中醫，2009，24(8)：1567-1568.

[8] 陳慧媧.陳寶貴治療眩暈的經驗[J].河北中醫，2010，32(10)：145-1446.

(本文編輯：石 康)

張明亮(1985—)，男，醫師，碩士。從事心血管科臨床工作。

R228；R544.11

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1002-2619(2014)12-1876-02

2013-11-06)