家庭訪視對改善乳腺癌術后患者患肢功能鍛煉依從性的作用

章曉峰

章曉峰:女，本科，主管護師，護理部主任

近年來，我國乳腺癌發病率持續上升，已躍居女性惡性腫瘤第2 位，在部分大中城市的調查中已排在第1 位［1］。外科手術切除仍然是乳腺癌綜合治療中的重要手段，而患肢功能障礙是乳腺癌術后最常見的并發癥，發生率為36% ～65%，主要表現為上肢、肩關節運動受限及肌力下降［2］等。患側上肢功能障礙，是影響患者生活質量的重要因素之一，對患者身心均造成較大的影響［3］。資料顯示術后6 個月為功能鍛煉的關鍵時期［4］，此期內開展規律而充分的鍛煉，可以防止長時間的關節制動而造成的關節內黏連，促進瘢痕組織下疏松結締組織的形成，擴大上肢活動范圍，進而促進上肢功能恢復。長期規范地患肢功能鍛煉是提高手術效果，促進機體器官功能恢復和預防畸形的重要措施［5］。而家庭訪視是醫務人員運用專業知識和技能在服務對象家里與其進行的專業性的交往活動，是社區護理的重要服務方式，是家庭健康護理實施的基本手段。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2011年6月～2012年5月在我市某醫院腫瘤外科行乳腺癌根治術后出院的患者80 例作為研究對象，全部患者均為女性。年齡25 ～77 歲，平均(50．1 ±9．2)歲。職業:干部35 例，工人30 例，其他15 例。學歷:大專及其以上32 例，高中及中專26 例，小學及初中20 例，文盲2例。納入標準:(1)患者在行乳腺癌根治術時合并行同側腋窩淋巴結清掃術。(2)出院時間在術后5 ～10 d。(3)出院時達到“臨床痊愈”標準。(4)患者自愿配合家庭訪視干預，并簽署知情同意書。排除標準:(1)有嚴重聽力及視力降礙者。(2)有理解能力障礙者。

1．2 干預方法

1．2．1 建立家庭訪視干預小組 實施家庭訪視干預的護理人員由年齡25 ～35 歲，護師以上職稱，5年以上全科護理工作經驗，并有專科護理水平和全面的知識和技能、有較強的溝通協調能力的人員組成，干預小組負責乳腺癌術后出院患者全過程的訪問評價指導。

1．2．2 確定干預持續時間及干預計劃 于患者出院后1 周，開始對其進行家庭訪視，持續24 周。具體時間安排:出院后第1 ～4 周，每周干預2 次;第5 ～12 周，每周干預1 次;第13 ～24 周，每兩周干預1 次。每次干預時間為15 ～20 min。第24 周時，評估患者患肢功能，時間不少于30 min。

1．2．3 家庭訪視上肢功能鍛煉指導內容及注意事項 患者出院后除做伸指、握拳、屈腕、屈肘、肩部扶墻抬高上肢鍛煉外還可進行以下功能鍛煉:(1)上肢旋轉運動。先將患側上肢自然下垂，五指伸直并攏，自身體前方逐漸抬高患肢至最高點，再從身體外側逐漸恢復原位，注意上肢高舉時要盡量伸直，避免彎曲，動作連貫，亦可反方向進行鍛煉。(2)上肢后伸運動。患者應保持抬頭挺胸，制定提、拉、抬、舉物體的各種負重鍛煉，以增強患側上肢的力量，使其功能完全恢復正常［6］。以上鍛煉要求每天鍛煉1 ～3 次，每次30 min，注意避免過度疲勞。應循序漸進，對有特殊情況的患者，應酌情減少或延緩鍛煉時間，但不可停止練習。應注意:(1)不在患肢抽血、靜脈注射。(2)患肢不提重物。(3)避免患肢皮膚破損及感染。(4)避免蚊蟲叮咬。(5)不在患肢戴過緊的首飾，穿過緊的衣服。(6)加強營養，宜食用高蛋白質、高能量、高維生素類食物，如牛奶、魚、蝦、蛋、瘦肉等，多食芹菜、胡蘿卜，忌食高脂類，如肥肉、動物內臟等。

1．2．4 制定家庭訪視干預程序 分3 部分內容:第1 部分為訪視準備階段，問候語，訪視者自我介紹，確認受訪者。第2部分為訪問內容及評估:(1)患者一般情況，如情緒、飲食、睡眠、有無放化療后的軀體不適等。(2)社會功能方面，如個人生活自理能力、社會角色勝任程度。(3)情感支持系統，如能否得到家人、朋友、同事的關心和支持。(4)患肢功能鍛煉依從性，從高到低分為完全依從、部分依從、依從性差。(5)在24 周訪視時，評價患者患肢功能鍛煉恢復的程度。第3 部分為指導和干預:(1)認知干預。改善患者對自身疾病及患肢功能鍛煉方面的認知偏差，增強患者信心。(2)進行生活自理能力、社會角色擔當、飲食和睡眠的指導。(3)患肢功能鍛煉指導，根據手術切口愈合情況、術后時間、患者活動耐力來進行具體指導。(4)必要時針對與患者關系密切的家人進行健康教育，內容包括理解患者提供情感，生活上的支持，督促患者進行患肢功能鍛煉，適時隨訪和復診。

1．2．5 具體實施要求 每名患者自始自終由同一名訪問者負責訪問評價及指導。要求訪問者在每次家庭訪視干預時，按訪視內容順序進行，由訪問者詢問患者鍛煉情況、鍛煉中存在的困難及患者對家庭訪視的接受程度。根據訪問中得到的信息，對患者一般情況及患肢功能鍛煉進行全面評估，分析存在的問題和康復需求，給予個體化的指導，并在干預記錄單上作詳細記錄，以便下次訪視時更具有針對性。在最后1 次訪視中，評價患者在全程實施家庭訪視干預后鍛煉的情況和患肢功能恢復的程度，分析部分患者依從性的原因。

1．2．6 評價標準 患者堅持患肢功能鍛煉依從性分3 種情況:(1)完全依從。指完全按指定的功能鍛煉步驟自覺進行功能鍛煉。(2)部分依從。指未能完全按照功能鍛煉步驟進行鍛煉，且有時需要家屬進行督促。(3)依從性差。指基本沒有按照鍛煉步驟進行功能鍛煉，并有漏、忘、拒不鍛煉情況。其中完全依從及部分依從歸類為堅持鍛煉，依從性差歸類為未堅持鍛煉。患肢功能恢復程度［7］按以下兩項來評價:(1)患肢肩關節運動幅度在0° ～180°為正常，≥90°為活動嚴重受限。(2)患肢肌力情況，5 級為正常，＜5 級為肌力下降。

2 結 果

2．1 家庭訪視過程中失訪的病例和原因 80 例乳腺癌患者中失訪2 例，其中1 例患者因遷居內地而退出，另1 例因不適接受患病的事實，對家庭訪視人員持排斥態度而退出。

2．2 乳腺癌患者患肢功能鍛煉依從情況 78 例乳腺癌患者出院24 周后堅持鍛煉的有75 例(96．15%)，患肢功能恢復正常;未堅持鍛煉的有3 例(3．85%)，其中1 例因婚姻破裂，1例因女兒嫁入外地身邊無人照顧致精神狀態不佳，而對自身疾病消極對待，未堅持鍛煉，另外1 例在術后6 周因患肢功能接近恢復后自行停止鍛煉。這3 例患者在術后第24 周社區護士家庭訪視時發現，其患肢均有不同程度的活動受限及肌力下降:患肢上舉高度與術前相比，下降幅度≥5 cm。其中1例肩關節外展＜90°，2 例肩關節外展在90° ～180°之間;肌力均＜5 級。

2．3 患者對疾病的了解程度變化及對家庭訪視的接受程度在家庭訪視之初發現，患者對疾病及其預后了解的僅有31例(39．74%)，訪問干預24 周后達到65 例(83．33%)。有28例(35．90%)患者在干預前對患者有癌癥有病恥感，不愿出門進行人際交往，但經過認知干預后這種心理負擔均減輕。除失訪2 例患者外，其余患者對家庭訪視干預均接受并歡迎。

2．4 患者在患肢功能鍛煉過程中存在的困難 在生理上，接受乳腺癌手術治療的患者，由于創傷大，愈合時間長、切口疼痛，以及術后的放化療引起的各種軀體不適，往往會出現鍛煉無耐力的情況;在心理上，部分患者在出院后，反而承受了比住院時更大的心理壓力，因為手術直接損害了患者的第二性征，破壞了女性完美的形體形象，患者常表現為消沉抑郁，對自己缺乏信心，擔心自己的工作、婚姻出現問題，對患肢功能鍛煉持消極態度;在認知上，大部分乳腺癌患者及家屬缺乏有關患肢功能鍛煉的相關知識，對堅持長期、規范的患肢功能鍛煉的重要性認識不足，使得相當一部分乳腺癌患者不愿主動進行患肢功能鍛煉。

3 討 論

3．1 對出院后的乳腺癌患者進行家庭訪視干預的意義 社區衛生服務中心擔負著社區人群的醫療、預防、保健、康復健康教育和計劃生育技術指導等“六位一體”的基本醫療衛生服務任務，解決社區人群90%以上的健康問題［8］。臨床工作中發現，盡管在患者手術后住院期間，責任護士為恢復患者的患肢功能做了大量工作，但由于干預時間短，乳腺癌患者在出院后，患肢功能鍛煉的依從性下降，直接影響了患肢功能的恢復，降低了患者的生存質量。因此，為患者提供延續的護理服務和更多的關懷，提供及時有效的幫助尤為重要。通過家庭訪視，社區護理人員可以及時了解患者的心理生理狀態，評估患者患肢功能鍛煉的依從性和功能恢復程度，實施有針對性的護理指導，使其充分認識到堅持患肢功能鍛煉的重要性，督促其堅持鍛煉;同時，可以及時了解患者家庭社會支持系統的力度，同步幫助家屬充分認識家庭社會環境對患者整體康復的重要性，從而使患者獲得有利于康復的最適宜的外在環境。

結果顯示，78 例乳腺癌患者手術后24 周后堅持鍛煉的75 例，占96．15%。說明家庭訪視對改善乳腺癌患者術后患肢鍛煉依從性方面效果明顯。

3．2 對出院患者進行家庭訪視的可行性 隨著疾病譜的改變，慢性病發病率的上升及經濟發展帶來的人們對高品質生活的需求，廣大患者對有效的醫療幫助(包括護理服務質量)的需求更加迫切。以家庭為單位的健康服務實施在社區的家庭訪視中有更好的體現。社區的護士人力資源已根據社會需求大規模滲透于家庭康復教育領域中，并取得了很好的效果。

3．3 家庭訪視注意事項 護士的專業知識和溝通能力會影響家庭訪視干預的效果，所以進入家庭訪視干預小組的成員必須進行認真的挑選，并給以培訓;為了避免不必要的護患矛盾，事先簽署知情同意書是必要的自我保護手段，在患者出院時進行家庭問卷調查，應充分了解患者及其家屬的具體問題，認真考慮訪問的時間、地點，以免給患者帶來不必要的困擾，部分文化程度低、理解能力差的患者還需要多次上門訪視。

［1］江 燕，李 莉，程 芳，等．乳房自查口訣推廣的效果研究［J］．中華護理雜志，2012，47(9):841-842．

［2］徐 寧，王淑英，趙雙鳳．心理干預對乳癌患者術后患肢功能鍛煉依從性的影響［J］．濱洲醫學院學報，2010，33(4):260-262．

［3］潘 鋼，吳 偉．乳腺癌術后上肢淋巴水腫因素分析與外科治療進展［J］．中國微創外科雜志，2008，8(6):556-558．

［4］Sclafani LM，Baron RH．Sentinel Lymph node biopsy and axillary dissection:added morbidity of the arm，shoulder and chest wall after mastectomy and reconstruction［J］．Cancer J，2008，14 (4):216-222．

［5］謝曉冬，屈淑賢，鄭振東，等．乳腺癌術后患者早期患肢功能鍛煉的臨床研究［J］．臨床腫瘤學雜志，2010，15(9):815-817．

［6］彭剛藝，林崇綏．社區護士崗位培訓教程［M］．北京:科學出版社，2006:23．

［7］劉素珍．社區護理［M］．北京:人民衛生出版社，2006:225．

［8］顏 晗．關節鏡下Bankart 損傷重建術后的護理［J］．按摩與康復醫學:下旬刊，2012，3(5):165-166．