兩種方法治療脛骨平臺骨折的臨床療效比較

陳曉磊，黃月麗

(1.河南醫學高等專科學校附屬醫院外一科 河南 鄭州 451191;2.漯河醫學高等專科學校實訓中心河南漯河 462600)

脛骨平臺骨折是骨外科較常見的關節內創傷，其發生率占骨折的4.5% ～7.5%［1］。可引起相應的關節面壓縮和錯位，不但能影響膝關節的穩定性和運動功能，如果治療方法不當，還可導致創傷性關節炎、關節僵硬、關節提前退變、關節畸形等并發癥，給患者帶來極大的痛苦。直接切開復位內固定是傳統治療方法中的主要治療方法，但是由于其切口面積大、對關節腔內及關節周圍的軟組織結構干擾多、損傷大、易感染，所以容易發生關節腔粘連及關節強直等并發癥。隨著關節鏡微創技術的推廣應用，河南醫學高等專科學校附屬醫院自2011年6月至2013年6月對收治的41例不同類型脛骨平臺骨折患者采用關節鏡下微創治療，均取得良好的臨床療效，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河南醫學高等專科學校附屬醫院自2011年6月至2013年6月收治的行關節鏡引導下微創治療的41例脛骨平臺骨折患者作為觀察組，其中女性12例，男性29例;年齡23～69歲。建筑工地高處墜落傷14例，車禍致傷21例，摔傷4例，直接暴力傷2例。所有患者術前均行X線及CT檢查確診為閉合性脛骨平臺骨折。將所有病例按照Schatzker分型［2］:Ⅰ型單純髁劈裂骨折17例，Ⅱ型外側髁劈裂合并壓縮骨折12例，Ⅲ型外側髁單純壓縮骨折6例，Ⅳ型內髁骨折3例，Ⅴ型雙髁骨折2例，Ⅵ型伴有干骺端與骨干分離的平臺骨折1例。合并其他損傷13例，其中合并顱腦損傷2例，肋骨骨折及肺損傷6例，合并胸腹部及四肢損傷5例。受傷至手術時間3.5～18 d，平均6.5 d。再隨機抽取同期行切開復位內固定治療的37例患者作為對照組。兩組患者性別、年齡、致傷原因、損傷類型等項目比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組:行關節鏡引導下微創治療。所有患者采用美國施樂輝公司的膝關節鏡設備。患者取仰臥位，行連續硬膜外麻醉，選擇合適的手術進路，便于了解骨折部位、損傷程度及關節腔內軟組織損傷情況，并明確有無半月板及前后交叉韌帶、側副韌帶損傷。內髁骨折可選擇內側切口，外側劈裂塌陷骨折可選擇外側切口，雙髁骨折一般選擇正中“S”形切口，單純劈裂骨折可用2枚加壓螺釘或骨栓固定［3］。先關節鏡下探查關節內骨折線，探鉤清理積血和腔內游離軟骨碎片，暴露脛骨平臺骨折處，劈裂塌陷骨折牽開帶有骨膜的骨片，顯露并撬起塌陷、嵌插的骨塊，將關節面整復平整，用克氏針臨時固定，再于骨缺損處植入自體髂骨或人工骨，植骨有助于支撐撬起的關節面，最后再用鎖定支撐鋼板固定。廣泛的平臺粉碎性骨折，需要重建平臺或行膝關節表面置換［4］。術后用石膏或支具固定4～6周。如果骨折非常復雜，關節重建只能用加壓螺釘固定時，可在膝前方使用單側外固定支架橋架于膝關節，使其提供適度的過度牽引［5］。放置引流，冰敷患膝關節，抬高患肢，彈力繃帶加壓包扎48 h，根據骨折的穩定程度，于4～7 d后開始進行不負重的關節功能鍛煉，如CPM機膝關節被動功能鍛煉、股四頭肌等長收縮鍛煉等，定期復查X線，證實骨折愈合良好后再逐漸進行部分負重或負重行走。

1.2.2 對照組:行傳統直接切開復位內固定治療。患者取仰臥位，采用連續硬膜外麻醉，內髁骨折可選擇內側切口，外側劈裂塌陷骨折可選擇外側切口，雙髁骨折一般選擇正中“S”形切口，沿髕骨緣切開關節囊進行探查，直視下清除關節內血腫及碎骨屑，重建關節面，復位、植骨、內固定，后期術后治療同關節鏡組。

1.3 觀察指標 術后隨訪3～6個月，復查X線，對兩組患者骨折愈合情況及關節功能、活動度恢復情況進行觀察并記錄。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計學軟件對所得數據進行處理，定性資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 骨折愈合情況比較 兩組所有患者均順利完成手術，骨折均達到解剖復位，X線檢查顯示關節面平整，傷口均一期愈合。隨訪3～6個月，骨折愈合率100%。愈合時間平均為3個月，無感染、骨筋膜室綜合征等并發癥發生。兩組骨折愈合情況差異無統計學意義(P ＞0.05)。

2.2 關節功能及活動度恢復情況 根據術后隨訪情況，觀察組膝關節活動度及關節功能恢復優良率為92.6%，對照組膝關節活動度及關節功能恢復優良率為78.3%，觀察組膝關節活動度及關節功能恢復優良率明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

脛骨上端與股骨下端形成膝關節，與股骨下端接觸的面為脛骨平臺，一旦發生骨折，使內、外平臺受力不均，將產生骨關節炎改變。由于脛骨平臺內外側分別有內、外側副韌帶，平臺中央有脛骨粗隆，其上有交叉韌帶附著，當脛骨平臺骨折時，常發生韌帶及半月板的損傷。脛骨平臺是膝關節重要的負荷結構，脛骨平臺骨折多是由于高能量損傷引起的關節內骨折，最常見于車禍和高處墜落傷，系軸向應力、側方應力或兩者混合作用所致［6］。高處墜落傷時，足先著地，再向側方倒下，力的傳導由足沿脛骨向上，墜落的加速度使體質量的力向下傳導，共同作用于膝部，由于側方倒地產生的扭轉力，導致脛骨內側或外側平臺塌陷骨折。當暴力直接打擊膝內側或外測時，使膝關節發生外翻或內翻，導致外側或內側平臺骨折或韌帶損傷。脛骨平臺骨折的治療以恢復關節面的平整和韌帶的完整性，保持膝關節活動為目的。脛骨平臺為松質骨，位于關節內，骨折的類型多種多樣，無論用什么方法治療，都難以絕對恢復軟骨面的平滑，再加上損傷軟骨的再生能力極差，后期常遺留骨關節炎改變或關節穩定性差。因此，骨折復位內固定時必須同時修復軟組織損傷，達到軟組織平衡。傳統的開放式手術對軟組織破壞重、創傷大，術后感染、關節僵硬、創傷性關節炎等并發癥發生率高。關節鏡下既能直觀了解關節內脛骨平臺解剖特點及骨折類型，又可同時評估半月板、交叉韌帶、側副韌帶和關節軟骨損傷程度，還能清除關節內血腫和關節內碎屑;既能行半月板切除與修補術、交叉韌帶修復與重建術，又可對骨折復位或固定情況作出評估。

本研究結果顯示，關節鏡下治療脛骨平臺骨折伴發半月板撕裂、韌帶損傷等能獲得良好臨床療效。關節鏡輔助下經皮固定是治療SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺骨折的一種選擇，可評估術中關節面復位情況及行半月板修補、交叉韌帶修復與重建等。隨訪結果表明，關節鏡輔助手術治療脛骨平臺骨折，膝關節活動度及關節功能恢復的療效令人滿意。因此，關節鏡輔助手術是骨科微創的發展趨勢。

［1］張震，劉華水.關節鏡下復位植骨術治療脛骨平臺塌陷骨折療效觀察［J］.山東醫藥，2011，51(22):76-77.

［2］黃承夸，韋文，陸文忠，等.36例關節鏡輔助下微創治療脛骨平臺骨折的臨床研究［J］.吉林醫學，2011，32(13):136.

［3］文俊.關節鏡輔助下手術治療脛骨平臺骨折［J］.中國醫學創新，2012，9(3):39-40.

［4］梁軍，劉安民.關節鏡輔助微創手術與切開復位內固定術治療脛骨平臺骨折的療效比較［J］.臨床外科雜志，2011，19(3):202-204.

［5］Rasmussen.Tibial andylar fractures［J］.J Bone Joint Surg，2009，55(A):1331.

［6］李奕林.脛骨平臺骨折的治療［J］.骨與關節損傷雜志，2007，12(4):237.