52例先天性耳前瘺管二次手術治療體會

王慧敏，葉放蕾，王俊杰，陳文明

(1.鄭州大學第一附屬醫院耳鼻咽喉科 河南鄭州 450052;2.河南省中醫院 河南 鄭州 450002)

先天性耳前瘺管是臨床上常見的先天性外耳畸形，為第1、2腮弓的耳廓原基在發育過程中融合不全所致，家系調查證實其遺傳學特征為常染色體顯性遺傳。國內統計數據表明，該病男女比例為1∶1.7，單側與雙側發病率之比為4∶1，瘺管的開口多位于耳輪腳前，少數在耳甲腔或耳后等［1］。通過臨床觀察，先天性耳前瘺管切除術后，有較高的復發率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月至2012年11月先天性耳前瘺管術后復發患者52例，其中男23例，女29例;年齡1～55歲，平均20.6歲;左側23例，右側29例;雙側先天性耳前瘺管者6例均為單側術后復發;單側先天性耳前瘺管并術后反復感染者46例;患者上次手術距本次手術間隔1～48個月，平均6.5個月。

1.2 手術方法 因所有病例均為再次復發感染者，術前均給予有效抗生素3～6 d，形成膿腫者，先給予膿腫切開引流，切口處置引流條，每日行膿腔沖洗換藥，一般3～5 d引流無膿，去除引流條切口很快愈合。查無手術禁忌，擇期行手術切除。全部病例均采取全麻氣管插管麻醉。由于反復感染及多次手術形成瘢痕病灶，瘺管開口存在者少見，如有者即自瘺管口注入少量美藍作標記，沿瘺管口或原手術切口做梭形切口，按瘺管的走行及分支仔細銳性分離。術中如有出血，可用科羅拉多針(又叫微型高頻針狀電極，直徑為2.4 mm用于切開精密軟組織的單極高頻手術器械，環境溫度范圍為10～40℃)，功率調至5 W，小心電凝止血，防止損傷肌肉、下頜關節及其他正常組織，以免引起愈合后瘢痕形成。考慮到第1次手術已將瘺管主支切除，為便于尋找殘留的瘺管小分支，切口可根據情況向上或向下延長直至盲端或膿腫切開引流口。對于個別瘺管延伸至耳后者，還要行耳后切口，細心探尋附著有皮脂樣分泌物或染色的瘺管上皮組織，徹底清除。1.3 術后處理 術后給予靜滴抗生素，術后第3天拔出引流條，術后傷口加壓包扎7 d后，拆除包扎，術后10 d拆除縫線。

2 結果

52例患者中，27例術中可見耳輪腳前方瘺管組織殘留，占51.92%;16例可見瘺管組織與耳輪腳軟骨粘連，占 30.77%;3例沿耳輪腳向上瘺管殘余，占5.77%;6例殘余瘺管組織伸向外耳道前下壁，占11.54%。50 例 Ⅰ 期痊愈 (96.15%)，其余 2 例(3.85%)切口處隆起，回抽無膿，再次加壓包扎3 d，給予消毒、換藥后治愈。無耳廓軟骨膜炎等并發癥發生。術后隨訪6個月無復發患者。

3 討論

耳前瘺管切除術是常見的手術，有一定的手術復發率［2］。手術醫生對耳前瘺管不重視，不了解耳前瘺管的解剖是術后復發的首要原因［3］。本研究中有10例為非耳鼻咽喉科大夫手術。對大多數瘺管可深入耳輪腳軟骨深面，耳前瘺管可有若干分支等解剖認識不清。盲目切開，去除膿腫，導致瘺管組織殘留。本研究發現瘺管組織殘留51.92%位于原瘺口前下方，可能與初次手術時感染肉芽增生以及瘢痕形成增加手術難度，致使瘺管組織殘留。本研究亦指出術后復發患者有30.77%瘺管組織與軟骨粘連，甚至穿透軟骨，尚有瘺管組織向耳輪腳向上分支，亦有向外耳道深部分支。首次術者可能不了解上述特殊解剖情況，致使術后殘留。耳前瘺管術后復發也可能與手術時機有關。長期炎癥刺激導致炎性組織與瘺管組織粘連，不宜分清。術中分離困難，完全清除瘺管組織比較困難，容易遺留瘺管組織，導致術后復發。Shim及國內學者陳金輝等［4-5］認為，一期切除瘺管組織與感染控制后切除瘺管組織無明顯差別，本研究亦認為一期切除可能會降低術后復發率。

許多患者經歷過一次手術后，因害怕痛苦而不愿意再行瘺管切除術，導致瘺管多次反復感染發作，經久不愈。對這類患者往往要采取全身麻醉，以便手術清除徹底。做瘺管口周圍梭形切口時刀口向切緣內傾，可能一開始即將管切破而給手術操作帶來困難。即瘺管辯識困難，易遺漏瘺管分支及上皮造成術后反復發作。胡偉群等［6］采用雙梭形切口術式治療耳前瘺管并感染，既可以利用第1個梭形切口先找到瘺管基底部，又可利用第2個切口徹底切除炎癥組織，而且兩個梭形切口有利于皮膚的錯位縫合，取得很好的效果。對于術后復發者，我們根據情況將切口向上向下延長或行雙切口，便于尋找瘺管。先天性耳前瘺管管腔內為復層鱗狀上皮，具有毛囊、汗腺、皮脂腺等結構，有分泌功能。管道彎曲、狹窄，且有分支。反復感染發作和肉芽增生破壞了局部組織結構，造成瘺管辨識困難，增加了手術難度和切除范圍，容易遺漏瘺管上皮組織，造成反復復發［7］。所以術中我們盡量小剪刀銳性分離瘺管周圍瘢痕，仔細尋找瘺管細小分支并游離直至盲端，凡有可疑的上皮管道均將其切除，寧多勿少。如瘺管與耳廓軟骨粘連或穿透軟骨，術中未徹底切除相應軟骨是手術失敗的又一個原因，對于這種術后復發者，我們術中徹底切除瘺管及其分支被波及的耳廓軟骨、耳后感染灶內的肉芽及瘢痕組織。在行瘺管鈍性分離操作時，挑剔動作過于頻繁導致術野出血而影響瘺管的辯識或直接導致瘺管的破爛，造成瘺管部分遺漏而反復發作，術中操作盡量輕柔而仔細，避免損壞瘺管，以免美蘭溢出而污染周圍組織，造成瘺管辨識困難。汪綠寧、張義芝等［8-9］指出，應用顯微鏡可以幫助尋找殘存瘺管組織，顯著降低術后復發率，術中常以普通電凝或電刀止血，形成的黑痂會影響瘺管的辯識，造成瘺管的遺漏，愈合后形成瘢痕，不利于再手術瘺管的尋找，以至于反復發作。我們所有病例術中止血均未用電刀，而首選科羅拉多針，又叫微型高頻針狀電極，直徑為2.4 mm，用于切開精密軟組織的單極高頻手術器械，電凝止血，同時可銳性分離，可防止損傷肌肉、下頜關節及其他正常組織，以免引起愈合后瘢痕形成。綜上所述，瘺管分支走形復雜導致瘺管組織殘余、軟骨附著等，以致術后復發。再次手術徹底切除瘺管組織是治療先天性耳前瘺管術后復發的有效途徑。

［1］黃兆選，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學［M］.第2版.北京:人民衛生出版社，2007:829-830.

［2］伍啟剛，戴熙善.先天性耳前瘺管術后復發的治療體會［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2003，9(6):343-351.

［3］裴新峰，熱西旦，卡麗曼.耳前瘺管術后復發原因及處理［J］.中華耳科學雜志，2007，5(1):76-76.

［4］Shim H S，Kim D J，Kim M C，et al.Early one-stage surgical treatment of infected preauricular sinus［J］.Eur Arch Otorhinolaryngology，2013，270(12):3127-3131.

［5］陳金輝，章哪哪，蒲明，等.膿腫期耳前瘺管一期瘺管切除與切排后延期瘺管切除的療效比較［J］.武漢大學學報(醫學版)，2013，34(5):724-726.

［6］胡偉群，蔡志福，薛章委，等.應用雙梭形切口術式治療52例耳前瘺管并感染病例［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2007，13(4):311-312.

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［8］汪綠寧，向遠波，李佳梅.顯微鏡下感染性耳前瘺管切除術38例［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20(6):272-274.

［9］張義芝，張靜虹，吳雪峰.顯微鏡下先天性耳前瘺管摘除術30例臨床觀察［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21(1):36-37.