髖關節置換術后深靜脈血栓形成的預見性分組護理

沈曉琴

全髖關節置換術(total hip replacement，THR)能有效緩解關節疼痛，改善關節功能，提高患者生活質量，已成為各種髖部疾患的終末治療手段。但術后下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是髖關節置換術后主要并發癥之一，發生率高達40%～70%[1]。DVT輕者可以致殘，重者可以并發肺栓塞而致死，嚴重影響了患者的預后和生活質量。為預防DVT形成，我們對我院2009年10月～2012年10月行人工全髖關節置換術后患者采取預見性分組護理，效果滿意，現將方法總結如下。

1 臨床資料

本組患者68例，男42例，女26例。年齡41～78歲，平均56.5歲。病因:股骨頸骨折37例，股骨頭壞死25例，骨性關節炎6例。2例患者手術后24 h患肢脹痛持續加劇，經彩色多普勒超聲診斷證實為DVT早期，經積極處理緩解;其余患者均痊愈出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 有針對性心理輔導 需THR手術的患者一般年齡偏大、反復就醫、病程長或意外創傷，常表現為焦慮、煩躁、顧慮重重。護理人員通過與患者及家屬當面交談溝通，詳細了解患者的心理活動及基本情況，消除其緊張陌生感，安慰鼓勵患者，向患者和家屬講述手術的必要性，使其以積極的心態接受手術。

2.1.2 綜合評估患者 術前詳細詢問病史，全面體格檢查，了解患者健康狀況，初步評估手術的危險因素，術前監測出凝血時間、凝血酶原時間、血常規、血糖、血脂等相關指標及動態變化來制定規范化的預防干預和及早控制其他伴有的原發疾病。并根據評估結果將患者分為DVT高危險組和低危險組。高危險組是指:女性，年齡≥65歲，BMI≥25 kg/m2，甘油三酯≥1.7 mmol/L，總膽固醇≥4.0 mmol/L，“O”型血，輸血總量＞800 ml，患糖尿病和高血壓病的患者、全麻患者、手術時間大于90min、使用骨水泥型全髖關節假體的患者。

2.1.3 健康宣教 向患者及家屬講解全髖關節置換術的相關知識，介紹下肢DVT形成原因及預防方法，提示高危患者在規范化的預防性治療下，仍有1/3患者發生DVT[2]，講解DVT的高危因素及其所帶來的后果，幫助患者去除不良生活習慣;告知患者香煙中的尼古丁可刺激交感神經，引起血管內膜損害，因此，囑患者術前2周應戒煙。鼓勵患者多飲水、多攝入高熱量、高蛋白和高維生素飲食，保持大便通暢，減少因用力排便而導致的腹內壓增高，影響下肢靜脈回流;講解主被動功能鍛煉對促進全身血液循環的重要性。

2.1.4 指導患者學會術后功能鍛煉的方法 檢查患者髖關節周圍軟組織及外展肌肌力，包括深呼吸運動，踝關節內翻與外翻活動，腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌等長收縮訓練的方法，訓練床上大小便，為術后的功能訓練做準備。

2.1.5 避免血管內皮細胞的損傷 因為下肢靜脈易發生深靜脈血栓，一般選擇上肢靜脈給藥。對長期輸液或靜脈給藥者，統一使用靜脈留置針，輸注有刺激性的藥物應盡量稀釋或用生理鹽水沖洗，嚴格床頭交接班，及時給予患者指導。

2.2 術后護理

2.2.1 低危險組 術后平臥，患肢彈力繃帶加壓包扎抬高15°～30°，下肢墊軟枕，但應注意避免將軟枕直接墊于腘窩下，以免影響下肢靜脈回流。丁字鞋固定患肢足部，保持患肢外展30°中立位，兩腿間放三角枕，術肢墊軟枕，使患肢高于心臟20～30 cm，膝關節屈曲15°，使小腿肌肉處于松馳狀態，減少小腿肌肉受壓，利于靜脈回流，必要時足跟可墊4 cm厚的小毛巾墊。麻醉清醒后囑患者做深呼吸運動，5～10次/h。6 h后指導患者進行伸足背、屈踝等動作，并進行下肢肌肉被動按摩。24 h后逐漸過渡到主動足踝運動，用力背伸、跖屈踝關節。第2天后做跖屈、背伸足踝部及踝關節內翻、外翻活動，腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌等長收縮訓練的主動運動，每個動作練習10次為1組，每4 h練1組，同時避免屈髖＞90°;1周后以主動活動為主，同時注意上肢活動及體位變換，5～7 d可在床上取坐位，每天2～3次，每次不超過30min，訓練時強度標準以不引起疼痛為宜。術后24 h后使用低分子肝素鈣4000 IU皮下注射，1次/d，持續10 d，是預防下肢DVT的根本措施。注射部位在臍部下U狀區域輪換注射，避免在一個部位重復注射。注射時輕輕提起皮膚，形成皺褶，垂直進針，注射完畢放松皮膚，治療過程中嚴格床頭交接班，注意觀察患者有無出血傾向、術肢腫脹程度、膚色、溫度、淺靜脈血管充盈情況及引流液的顏色、性質、量。認真聽取患者的主訴，必要時測量雙下肢同一平面的周徑，如有異常及時報告醫師。

2.2.2 高危險組 高危險組在低危險組護理的基礎上進行如下干預:

2.2.2.1 彩色多普勒超聲探查 彩色多普勒超聲探查不僅使顯示出的靜脈結構更清晰，而且能直接反映出靜脈內血液流動的狀態和血流方向。彩超檢查對有癥狀的近端DVT有較高的敏感性和特異性。高危以上的患者在術前12 h，術后2，4，7，10 d均做此檢查。作為這類患者DVT的監測、篩選用，總的敏感率、準確率理想[3]。

2.2.2.2 合并癥患者護理 合并高血壓或糖尿病的患者，要求將血壓控制在160/95 mmHg以下;合并糖尿病患者要求將空腹血糖控制在6.5 mmol/L以下。保持大便通暢，避免因用力排便導致血栓脫落。

2.2.2.3 藥物治療 患者手術前12 h予低分子肝素鈣4000 IU皮下注射，術后12～24 h(硬膜外腔手術前導管拔出后2～4 h)皮下注射低分子肝素鈣4000 IU，以后1次/d，一般用藥7～10 d，必要時可延長[4，5]。發現血栓的患者改為每 12 h給藥1次。用藥期間注意皮膚、黏膜、齒齦有無出血現象等，同時還要監測凝血時間、凝血酶原時間及血小板計數，如有異常現象立即停止使用。

2.2.2.4出院指導 告知患者出院后要注意休息，適當活動，睡覺時患者以平臥位為主，可適當抬高患肢，保持大腿后側肌群放松，避免患側臥位使患肢受壓，以免影響患肢血液循環。加強營養，飲水2000～3000 ml/d，保持大小便通暢。術后3個月內，每半月復診1次;6個月內，每1個月復診1次。按醫囑正確服用抗凝藥物，監測出凝血時間和凝血譜。有下列情況及時就診:患者下地后有下肢沉重、脹痛感等;服藥期間出現皮膚黏膜出血點、消化道出血等。

3 討論

全髖關節置換術的主要患者是高齡人群，下肢深靜脈血栓是人工髖關節置換術患者圍手術期常見而嚴重的并發癥之一，可繼發致命的肺栓塞。血液高凝、血流滯緩和血管壁損傷是血栓形成的機制，高齡患者常伴隨心腦血管疾病、糖尿病、高血壓、高血脂、肥胖、下肢淺靜脈曲張及損傷等形成DVT的高危因素。而且在臨床上，只有10%～17%的DVT患者有明顯的癥狀，包括下肢腫脹、局部深處觸痛和足背屈性疼痛[6，7]。但創傷后深靜脈血栓的預防由于缺乏肯定的證據而沒有一個治療的標準。我科試行人工全髖關節置換術深靜脈血栓的預見性分組護理，本組患者68例，僅2例患者手術后24 h患肢脹痛持續加劇，經彩色多普勒診斷證實為DVT早期，經積極處理緩解;其余患者均痊愈出院。因此，在預防DVT的形成，預見性分組護理流程的設計起著非常重要的作用。

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