持續質量改進在護理管理中應用效果研究

朱妙儀

婦產科屬于醫院一個比較特殊的科室，產前區則是婦產科的窗口，具有夜晚急診較多、孕產婦病情進展變化較快以及較高的患者周轉率等特點，也是極易誘發安全隱患的科室，醫療糾紛發生率高居醫院醫療糾紛首位[1]。隨著人們生活條件的不斷改善，人們法律法規意識的加強，對醫療護理質量要求越來越高。傳統的護理質量管理注重技術操作及考核，強調終末質量，而忽視環節質量及護理效果，大都表現為低效率的解決問題方式，而持續質量改進追求護理質量更高目標，是護理管理的靈魂。我院2011年調整護理質量管理思路，從前瞻性質量管理入手，采取三級質控模式，通過有效全面的質量管理與評價達到持續質量改進的目的。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年1月～2011年12月來我院婦產科就診的1338例孕產婦為研究對象，年齡21～34歲，平均(24.3±3.7)歲。初產婦810例，經產婦528例。2011年1月實行護理質量持續改進，根據改進前后將本組孕產婦分為改進后的觀察組682例與改進前的對照組656例，兩組年齡、產次等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2010年1月～2011年12月我院婦產科產前區護理人員17名，均為女性，年齡21～40歲，平均年齡(28.5±6.2)歲。其中本科2名，大專9名，中專6名。主管護師1名，護師7名，護士9名。

1.2 方法 根據持續質量改進步驟要求，在對以往產前區護理安全隱患進行調查分析的基礎上，制定產前區護理基礎標準、環節質量和終末質量，本著“發現問題－分析問題－整改落實”的原則，逐步完善護理質量管理制度，建立三級護理質控網，實施雙線層級管理模式。

1.2.1 完善護理質量管理制度 以護理分層管理為基礎，將原來交接班制度、分級護理制度、查房制度、不良事件報告制度、危重患者搶救制度、會診制度等七個制度進行擴展，新增患者知情制度、醫囑護囑制度、護理文書書寫制度、護理文書管理制度。

1.2.2 建立三級護理質控網 以一線護士組成一級護理質量管理網絡，強化護士是質量管理的主體，注重質控過程常規化和制度化;以護理組長、護士長分別組成二級、三級護理質量管理網絡，通過護理業務查房、會診達到幫助指導護士養成持續護理質量改進的目的，重點控制質控關鍵環節;護理部重點建立前瞻性的護理質量管理體系，進一步促進護理質量持續改進。

1.2.3 實施雙線層級管理模式 護士長將16名護士按工作崗位和技術等級進行雙層管理，把16名護士分為4個護理小組，每組設組長、高級責任護士、責任護士、初級責任護士各1名，嚴格執行崗位責任制;同時根據護士技術等級分為高級責任護士、責任護士、初級責任護士三個層級，執行專科業務知識和操作技能考核標準，實施全面護理質量效果評價[2]。

1.2.4 關注重點對象和重點內容 婦產科產前區的重點對象有新收孕婦、術前孕婦、高危孕婦，應密切關注其病情變化，了解并滿足其需求，并制定針對性的護理方案，保持護理工作的連續性，提高專科護理質量。

1.3 觀察指標 采用我院自制的評分量表，比較實施持續質量改進前后患者滿意度、護理質量、護理缺陷發生情況。

1.4 評價標準 參照孫紅等[3]文獻資料，護理質量主要由分級護理、規范化服務、護理書寫、健康教育知識的掌握率;參照林艷紅[4]文獻資料，護理缺陷包括醫源性皮膚損傷、高危藥物外滲、患者意外跌倒、送孕婦至產房時機不準確等。

1.5 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件，計量資料采用兩獨立樣本的t檢驗，等級資料采用兩獨立樣本Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 持續質量改進實施前后孕產婦滿意度比較(表1)

表1 實施持續質量改進護理模式后患者滿意度比較(例)

2.2 持續質量改進實施前后護理質量比較(表2)

表2 持續質量改進前后護理質量評分比較(分，±s)

表2 持續質量改進前后護理質量評分比較(分，±s)

高危藥物外滲觀察組 656 97.62 ±2.02 99.32 ±1.24 97.68 ±2.78 98.86 ±組別 例數 分級護理 規范服務 護理書寫 健康教育 醫源性皮膚損傷患者意外跌倒送孕婦到產房時機不準確4.42 0.03 ±0.01 0.00 0.02 ±0.01 2.12 ±0.02對照組 682 91.58 ±2.01 97.54 ±1.08 93.54 ±3.99 90.78 ±3.71 0.16 ±0.01 0.14 ±0.01 1.28 ±0.04 6.85 ±0.06 t 7.658 1.254 5.524 10.247 6.324 5.768 15.125 5.614 P 值＜0.05 ＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05值

3 討論

美國衛生保健組織鑒定聯合委員會(JCAHO)給持續質量改進的定義是:實現一個新水準動作的程序，而且質量是超前水平的[5]。持續質量改進必須遵循過程改進、持續性改進、預防性改進相結合的原則，通過前瞻性管理，將終末監控行為轉變為系統安全監控和前瞻性干預，同時將終末式的監控行為改變為一線護士提供指導、指引、培訓的一種服務行為，通過對高危因素、護理風險的預測和評估，達到最大限度地提高護理質量、降低不良事件發生率的目的[6]。本文研究結果顯示，實施持續質量改進后，護士分級護理、規范服務、護理書寫、健康教育等方面的護理質量明顯提高，醫源性損傷、患者意外跌倒、高危藥物外滲、送孕婦到產房時機不準確發生率明顯降低。

持續質量改進以分層級護理制度為基礎，在三級質控管理網絡的前提下，注重一線護士主體作用，同時實施崗位責任和技術等級的雙層級管理模式，規范了護士責任范圍及隸屬關系，充分調動了護士工作積極性，增強了其主動服務意識，“我的責任護士”、“我的孕婦”，責任護士的相對固定，使患者時時感到有人管，安全感更強，護患關系有明顯改善。通過對實施持續質量改進前后患者滿意度調查，持續質量改進后孕產婦滿意度明顯高于實施前。何幼慶[7]通過持續質量改進管理在產科健康教育中的應用實踐，也得出持續質量改進管理能夠有效融洽護患關系，降低婦產科安全隱患的結論。

進一步分析發現，持續質量改進管理模式在強化一線責任護士主體作用的同時，也注重將終末式的監控行為深化為一線護士提供指導、指引、培訓多元化服務，通過護理流程及護理環節中指引作用，給年輕護士營造學習與提高的外在壓力與內在動力，成為年輕護士快速成長的助推器，尤其是高級護士的引領作用，更是加快了她們成長的速度。同時，由于建立了更加合理的護理效果評估體系以及相對專屬的護理范圍，一方面滿足了孕產婦的護理需求，另一方面也減輕了護理人員的工作強度，緩解了護理人員的工作壓力。

綜上所述，持續質量改進護理模式能夠通過對護理風險、高危因素的預警和評估，輔以對一線護士的指導、指引、培訓服務，能夠最大限度地提高護理質量，降低護理缺陷率，化解護患糾紛，提高患者對護理服務的滿意度。

[1]劉淑婷，柯捷蓮，梁永華.婦產科護理的安全管理體會[J].中外醫學研究，2011，9(22):109 －110.

[2]曾美文，鄭秀先，高詠萱，等.前瞻性護理質量管理模式的應用[J].中國護理管理，2011，11(8):63 －65.

[3]孫 紅，趙禮婷，徐圍英.護十責任包干制在急診搶救區病人基礎護理中的應用[J].中閨護理管理，2010，10(8):77 －78.

[4]林艷紅.前瞻性護理質量管理模式在產前區護理管理中的應用效果[J].臨床醫學工程，2012，19(8):1377 －1378.

[5]Ann B，Veta H.Nursing leadership，managem ＆ Research[M].Pennsylvania:Spr－ Ing Hluse Corporation，1998:80 －81.

[6]彭剛藝，陳偉菊主編.護理管理工作規范[M].第4版.廣州:廣東科技出版社，2011:95－115.

[7]何幼慶.持續質量改進管理在產科健康教育中的應用[J].中醫藥管理雜志，2011，19(4):380 －381.