血液透析患者的護理

張 蓮

終末期腎病是各種腎臟疾病的共同終末階段，血液透析是尿毒癥患者延緩生命的主要治療手段之一。隨著社會和經濟的發展，醫保覆蓋面的擴大，血液透析人群呈逐年增長的趨勢。然而血液透析技術日新月異，其專業性強，風險大，血液透析時護士是機器的直接操縱者和管理者，護士的護理經驗和方法得當會給患者帶來生理和心理的雙重裨益。現將總結的經驗方法報道如下。

1 臨床資料

選擇2012年11月～2013年5月我院血液透析中心治療的患者62例，男35例，女27例。年齡18～74歲。其中慢性腎炎34例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病6例，多囊腎6例，家族遺傳6例，其他2例。透析時間最長194個月，最短1個月。使用相同的透析器，患者均為規律透析，每周2～3次，每次4 h。

2 護理

2.1 深靜脈置管的護理方法 深靜脈置管時，如果不順利，導絲經常會彎，再送入時更困難，如換一套導管成本太高，會造成不必要的浪費，如果彎的角度不大，可以從另外一頭送入，效果相同。股靜脈置管后，縫線時線要松一些，因此深靜脈置管透析前需要把管腔內的肝素溶液抽出，而事實上肝素溶液不好抽出，這時就需要旋轉導管或消毒后再送入一些或拔出些，反復調整導管，直到肝素溶液抽出為止。如果透析中，經常血流量不足，亦需要反復調整，還可以把動脈、靜脈端互換。

2.2 靜脈壓力高時的護理方法 作為血液透析室工作人員，尤其是新進護士，當透析剛開始，發現靜脈壓很高，血液顏色變深時，先立刻關掉血泵，再檢查。從靜脈針開始沿管路檢查，也可能是靜脈針夾子沒開，亦可能是靜脈管路扭曲、反折，發現后不要立刻打開，有些老年糖尿病患者，血管細，脆性大，如果立刻打開，壓力太大會沖破血管，如果是因為夾子沒有打開，應該緩慢松開夾子，控制血流速度和壓力，這樣做既省時、省力，又不損失患者血液。

2.3 患者內瘺不全阻塞時護理方法 老年患者血管條件差，內瘺不完全阻塞，或新瘺發育不良，出血量愈來愈不足，不能滿足透析要求，立刻做內瘺手術又不允許，這時可以用以下方法堅持一段時間，即穿刺時下側動脈端和上側靜脈端的針都向心方向穿刺，用上側靜脈端引血，下側動脈端回血。這樣做使原來血流量120 ml/min的可以達到200 m l/min，滿足透析血流量，還可以堅持幾個月，比用深靜脈置管效果好。如果血管條件允許，可以使用三通，用兩根針同時引血，再找一根血管回血，這樣可以暫時解決血流量不足問題。盡量讓患者透析充分，減少并發癥。

2.4 做血液灌流時護理方法 做血液灌流，如果不接透析器，沒有透析液加溫，患者就會覺得寒冷，可以用2個廢液袋加上水后在微波爐里加熱，然后壓在床上的動靜脈管路上，這樣患者寒冷感消失。為避免發生凝血，使灌流器充分肝素化很重要。這時需把灌流器垂直放置，上端帽打開，用5 m l注射器抽吸125，000 IU的肝素(2 ml/支)，從小孔內緩慢推入后擰緊帽，放置30min后用生理鹽水直接排氣。用這種方法做灌流，無凝血發生，和以前方法相比，既省時、省力，又節約成本，效果明顯。

2.5 隧道導管并發纖維蛋白鞘時的溶栓方法[2]對于自身血管條件差或心功能較差的患者，使用雙腔導管作為半永久性血液通路。隧道導管使用3～6個月后，導管周圍常形成纖維蛋白鞘堵塞導管，造成出血量不足，影響透析效果。可采用尿激酶滴注法，即透析前將尿激酶25萬IU溶于生理鹽水200 ml中配置成尿激酶溶液，擰開導管口，用注射器抽盡管腔內肝素溶液后，在每支管腔中滴注100 m l，滴數10～15滴/min，時間1.5～2.5 h，滴注完畢后采用無肝素透析。這樣溶栓后，有70%的纖維蛋白鞘消失，血流量≥150 ml/min，可滿足血液透析流量。

2.6 透析結束后的護理方法 為避免交叉感染，采用密閉式回血方法，可以把2個針帽方向相反用膠布粘在治療巾上，這樣做，穿刺針方便戳入針帽中，拔針時，針和管路不需分離，避免拔下的針因晃動而濺出血液。動靜脈管路用止血鉗固定在患者的上臂衣服上，回血時把動靜脈管路用止血鉗固定在床單上。這樣拔針后用彈性繃帶纏繞時，不會影響操作。

2.7 透析時針眼滲血的護理方法 長期透析患者因為反復穿刺，使血管壁損傷，彈性降低，穿刺部位皮膚逐漸被結締組織所取代，彈性差，針孔愈合能力差，以及使用抗凝劑，經常會滲血，臨床上護士常會用無菌紗布加壓包扎，但效果欠佳。以下兩種方法效果好:(1)滲血后，松開滲血部位固定穿刺針的膠布，對局部進行碘伏消毒，戴無菌手套取一塊無菌紗布，取3～4根棉線，一只手提起棉線始端，另一只手提起末端放于穿刺針下，慢慢移至穿刺點環繞針孔以螺旋狀擰緊，尾部用膠布固定在穿刺點上方皮膚處，力度合適，針眼覆蓋創可貼，操作過程中嚴格無菌技術。(2)針眼滲血嚴重，用棉線拉不住，如果血管較直，還可以把針推送到底，用針栓粗大的部位抵住頂緊針眼，用膠布把穿刺針盡量向前方固定，防止穿刺針向后滑頂不住針孔。此方法效果好，缺點是血管條件要好，向前推送要小心，防止刺穿血管。深靜脈置管滲血亦可以用這種方法，效果很好。以上兩種方法避免或減少了患者不必要的失血，最大限度解決失血給患者帶來的并發癥和精神負擔。

3 結果

本組62例患者，順利進行血液透析，無并發癥發生。

4 討論

慢性腎衰病程長，醫療費用高，血液透析患者長期受病痛折磨，經濟和心理負擔都很大。患者把生命的希望寄托于透析治療，這就需要護士具備必要的專科知識和治療經驗，需要護士有豐富的護理知識、嫻熟的操作技能、過硬的穿刺技術、高度的責任心、優良的溝通技能，護理過程中充分發揮主觀能動性，積極將護理技術、飲食護理、心理干預、健康教育融為一體，并且在患者透析過程中及時發現問題，解決問題，不斷總結經驗和教訓，始終把建立良好的護患關系放在首位，為透析患者提供優質、安全的護理服務，才能最終減輕病痛，延長生命，提高患者生活質量。同時也為護士職業安全防護提供了條件，降低了職業暴露風險系數，降低了血液透析室護士的心理壓力及感染率，減少護理勞動強度，在臨床護理工作中值得推廣。

[1]朱 麗，陶 娟，丁曉仙.透析機肝素泵靜脈補鐵的臨床應用及護理[J].中國醫學創新，2010，7(29):142 －143.

[2]孟秀云，姜立萍，楊 敏，等，尿激酶不同給藥方法對隧道導管纖維蛋白鞘的影響[J].中華護理雜志，2005，40(10):782－783.