輸卵管妊娠腹腔鏡術后發生持續性宮外孕2例

劉會茹

·病例報告·

輸卵管妊娠腹腔鏡術后發生持續性宮外孕2例

劉會茹

持續性異位妊娠；絨毛膜促性腺激素(血β-HCG)；MTX；米非司酮

輸卵管妊娠行保守手術后，殘余滋養細胞有可能繼續生長，再次發生出血，引起腹痛等，稱之為持續性異位妊娠。近年來隨著異位妊娠保守手術率的不斷提高，導致了持續性異位妊娠的發生率逐漸攀升，已成為醫源性的并發癥(發生率5%～29%)[1]之一，這類患者常常需要再次被干預治療，所以在各方面嚴重危害著婦女的健康。持續性異位妊娠的病因主要是輸卵管妊娠行保守治療后，殘留的滋養細胞存活，使絨毛膜促性腺激素(HCG)滴度不下降或反而上升，血β-HCG保持一定水平，陰道有不規則流血，嚴重者出現腹腔內出血失血性休克等。本文將我院近2年來收治的持續性異位妊娠2例報道如下，為早期診斷治療提供幫助。

1 臨床資料

患者1，女，30歲，因“停經45 d，腹痛6 d，陰道流血3 d”于2011年6月11日入北京市某三甲醫院。入院診斷：右輸卵管妊娠。入院當日全麻腹腔鏡下行右輸卵管切除術，術中見：腹腔內積血約300 ml，右輸卵管壺腹部增粗，約20 mm×20 mm×20 mm，表面無破口，傘端未見活動性出血，右卵巢、左附件未見異常，盆腔無粘連。術中行右側輸卵管切除。術后病理報告：右輸卵管慢性炎，血塊中見絨毛及滋養細胞。患者術后2 d出現陰道出血，持續6天。出院后于2011-7-04無明顯誘因出現頭暈伴下腹部不適，2011-7-08因“宮外孕術后27 d，下腹痛伴頭暈4 h”于我院就診。查體：T 36.2℃，P 98次/L，R 18次/min，BP 85/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。血常規：WBC 17.11×109/L，GRAN 88.6%，血色素88 g/L，尿HCG(+)。彩色超聲提示：1.左附件區囊腫 2.盆腹腔積液(盆腔偏左見一大小約4.1 cm×4.1 cm囊樣無回聲，透聲可，子宮直腸凹游離無回聲積液約3.0 cm，右髂窩見游離無聲區)后穹窿穿刺抽出不凝血4 ml。門診擬“持續性宮外孕、盆腹腔出血、失血性休克”收住我院。入院后查血β-HCG 339.39 U/L經完善術前準備，即在全麻下行剖腹探查術，術中見盆腹腔積血及凝血塊約1 000 ml，左卵巢囊腫約3cm，右輸卵管缺如，左側輸卵管及右卵巢外觀未見異常，大網膜上可見活動性出血，遂行右側卵巢囊腫剝除+大網膜病灶局部切除術，術中給予MTX 50 mg腹腔注入，因盆腹腔出血及積血1 000 ml，給于輸紅細胞懸液800 ml。手術順利，回病房后給予抗炎、補液治療，術后病理提示：(左卵巢)黃體血腫，(大網膜)異位妊娠種植(查見絨毛和滋養細胞)。術后5 d痊愈出院。出院診斷：1.大網膜異位妊娠；2.右輸卵管切除術后。出院后每隔3 d門診查血β-HCG分別為209.6、37.66、11.6 U/L，呈持續下降趨勢。

患者2，女，30歲，“因停經43 d，陰道流血2 d”于2012-11-18入院。LMP2012年10月5日。2012-10-10在某院生殖中心給于克羅米芬+HMG+HCG促排卵治療，2012-10-27自測尿妊娠試驗弱陽性，2012-11-05測血β-HCG 329.8 U/L，孕酮6.2 ng/ml。于2012年11月16日陰道流血。既往無特殊，G1P0。查體：BP 120/70 mm Hg，全腹平軟，移痛性濁音(-)。婦檢：宮頸光滑，無舉痛，子宮前位，正常大小，無壓痛，右附件輕度壓痛，未觸及包塊。輔助檢查： 陰道超示：右附件區不均質包塊26 mm×21 mm×18 mm，內見7 mm×6 mm×6 mm透聲區，盆腔積液3.0 cm，后穹窿穿刺抽出3 ml淡血性液體。入院診斷：宮外孕待排。入院后復查2012-11-18測血β-HCG 1 210 U/L，2012-11-21測血β-HCG 4 000 U/L，2012-11-24測血β-HCG 6 140 U/L，孕酮10.6 ng/ml。復查超聲提示右附件區不均質包塊，內見透聲區，似見卵黃囊。遂于2012-11-24全麻腹腔鏡下行右輸卵管切開擠胚+MTX 25 mg局部注射。術中見：盆腔積血及凝血塊60 ml，右輸卵管壺腹部腫大，約20 mm×20 mm×20 mm，呈紫藍色，未見活動性出血，左附件及右卵巢未見異常。病理報告：右側輸卵管妊娠。術后5 d再次出現下腹隱痛，2010-12-29復查B超提示：EM 1.4 cm，查β-HCG 8 488 mU/ml，考慮患者本次妊娠有促排卵病史，不能排除宮內宮外同時妊娠，遂于2012-11-30行診刮術，同時給予MTX 50 mg肌內注射，1次/d，1 d，米非司酮(總量600～700 mg)分次口服殺胚，2012-12-3查β-HCG 8 089 mU/ml，2012-12-5查β-HCG 6 920 mU/ml，2012-12-8查β-HCG 3 124 mU/ml，2012-12-8復查B超提示：EM 0.9 cm，盆腔積液1.3 cm。病理報告：宮腔蛻膜組織，未見絨毛及滋養葉細胞。2012-12-11查β-HCG 1 967 mU/ml，后在門診每3天測血HCG，2012-12-30血HCG降到正常。

2 討論

2.1 宮外孕保留輸卵管手術是發生持續性宮外孕的常見病因，開腹保留輸卵管手術的發病率為3%～5%，腹腔鏡下保留輸卵管手術的發病率為5%～20%，其發生率與妊娠部位無明顯差別[1]。導致持續性異位妊娠的發生可能與以下因素有關：(1)異位妊娠早期(停經<40 d，包塊<2 cm)，異位種植的胚胎組織與輸卵管壁之間缺少一個明確的分界面，胚囊剝離困難，容易導致滋養細胞清除不盡。(2)持續性宮外孕的發生與術前血β-HCG水平、手術方法有關，當血β-HCG>3 000 U/L，行輸卵管妊娠物擠壓術易導致持續性宮外孕的發生。(3)腹腔鏡手術中標本取出時絨毛殘留于切口或腹腔，導致術后持續性宮外孕發生率明顯高于開腹手術。所以手術中標本取出時一定要用取物袋裝好一次性取出，防止絨毛留于切口或腹腔。

2.2 目前持續性宮外孕診斷手段主要靠臨床癥狀及術后血β-HCG的監測 (1)保守性手術后術后應密切監測血HCG水平，若術后血HCG升高、術后1 d血HCG下降<50%或術后12 d血HCG未下降至術前的10%以下，均可診斷持續性異位妊娠，及時給予甲氨喋呤治療，必要時再手術[2]。(2)術后異位妊娠的癥狀及體征存在，如腹痛、盆腔包塊、嚴重的有內出血的表現。或因腹腔內出血導致再次手術或藥物治療，如在切除后的輸卵管查到持續生長的滋養細胞，則診斷更加明確。本報道2例術后均有腹痛，陰道流血，檢查血β-HCG持續性升高，診斷十分明確。

2.3 治療持續性異位妊娠包括期待治療、藥物和手術治療。治療方法的選擇要根據患者的具體情況采取個體化治療。(1)對無癥狀或癥狀不明顯，血β-HCG較低的患者或患者β-HCG下降雖緩慢，但能持續下降，可給予期待治療；(2)如果β-HCG無下降或上升，則應給予MTX(1 mg/kg，或50 mg/m2)肌內注射或米非司酮(總量600～700 ml)分次口服殺胚，用藥后每3天隨訪血β-HCG ，一般12 d左右降為正常，如果20 d仍降不到正常則可以再肌內注射MTX 1次;同時也可以輔助中藥殺胚治療；(3)如果出現腹腔內出血嚴重者，則應及時手術必要時切除患側輸卵管。

2.4 預防措施

2.4.1 手術方式的選擇：手術不必一味強求保留患側輸卵管。除患者具有其他不孕風險需考慮行輸卵管切開取胚外，提議異位妊娠患者行一側輸卵管切除[3]。切除時自輸卵管傘端開始，切斷輸卵管系膜直至輸卵管峽部，保留的殘端1 cm左右，緊貼宮角，防止遺留妊娠組織，同時防止術后輸卵管殘端異位妊娠的發生。手術中要仔細探查腹腔、腸間隙、大網膜，查找絨毛，要防止輸卵管妊娠物已完全流產至腹腔而導致腹腔種植，本組例1術中探查右輸卵管稍增粗，后穹窿處可見活動性出血，術中未仔細檢查大網膜及剖視標本，術后監測血β-HCG未及時給予干預治療，造成腹腔鏡術后腹腔內再次出血、失血性休克而再次開腹手術，術中證實為大網膜妊娠破裂出血。輸卵管切除和輸卵管切開術：一般認為保守性手術適合于包塊直徑<5 cm、輸卵管破壞不嚴重、要求保留生育功能的輸卵管妊娠患者[4]。保守性的擠胚壓術易造成滋養細胞殘留，可于最大膨出部位及輸卵管中層部位，采取線形切開并用無損傷鉗擠壓管壁，妊娠物連同血塊一般就會從切口擠出，有絨毛附著管壁可輕輕向外抓或以低功率(30 W)電凝絨毛附著部位，一來可以破壞絨毛組織，二可達到止血目的。同時在妊娠部位的輸卵管系膜或管壁肌層注射MTX 50 mg(本組例2患者 MTX 25 mg局部注射后發生PEP)殺胚。手術中輸卵管切口應足夠長，因為真正的滋養細胞侵入部位多在該處的近子宮端輸卵管，而輸卵管膨脹處常常為積存的血塊及妊娠物，要充分徹底的清除胚胎組織特別是病變部位靠近子宮端，減少殘存的滋養細胞繼續生長或在其他部位的種植[5]。

2.4.2 掌握腹腔鏡手術技巧：在盆腔有積血的情況下，施行手術過程中，要在平臥位時先吸凈盆腔積血然后采取頭高位，使腹腔積血引流至盆腔后并吸凈，再改為頭低臀高位以方便手術操作。建議妊娠組織取出腹腔后再用沖洗用水沖洗盆腹腔，防止滋養細胞殘留；禁止術前沖洗，防止過多的沖洗液使已流入盆腔積血中的滋養細胞組織增加流動空間，使其擴散至腹腔其他部位種植生長。

2.4.3 術中仔細探查：如果發現卵巢妊娠黃體存在則予剔除，去除產生孕激素的主要來源，使體內孕激素水平迅速降低，殘留的滋養細胞失去孕酮的支持而凋亡，從而有效防止持續性異位妊娠的發生，本組例1患者首次手術未剔除妊娠黃體可能也是PEP發生發展的原因。

2.4.4 術后常規監測血β-HCG：及時發現持續性宮外孕的存在，并給予早期治療，盡可能的避免再次手術減少給患者帶來心理及生理上的損傷。

1 韋先穎，劉嵩穎.腹腔鏡異位妊娠保守手術后持續異位妊娠的臨床治療.中國醫藥導刊，2009,11:1130-1131.

2 謝幸，茍文麗主編.婦產科學.第8版.北京：人民衛生出版社，2013.146.

3 楊蔚萍.腹腔鏡保守性手術后持續性異位妊娠的預防.上海預防醫學，2013，25：586-588.

4 黃曉斌，柳曉春，鄭玉華，等.腹腔鏡保守性手術后持續性異位妊娠的有關因素分析.中國微創外科雜志，2012，12：873-875.

5 湯宏.腹腔鏡輸卵管保守性手術后持續性異位妊娠的防治.基層醫學論壇，2012，16：1232-1233.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.12.076

068350 河北省豐寧滿族自治縣中醫院

R 71.8

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1002-7386(2014)12-1917-03

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