妊娠合并抗磷脂綜合征并發下肢深靜脈血栓的護理

談小雪

（溫州醫學院附屬第一醫院產科，浙江 溫州325000）

抗磷脂綜合征（APS）是一種自身免疫性疾病，由于其可引起凝血功能障礙，常導致危及生命的動靜脈血栓形成、胎兒丟失或頑固的血小板減少癥［1］，危及母兒生命，臨床并不常見。我院在2005～2012年收治8例該病患者，經積極配合醫生治療，采取針對性的護理措施和健康教育，取得滿意效果。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者8例，年齡21～35歲，平均24.5歲，流產次數0～3次，平均1.5次，孕周9＋5～38周，平均30＋3周，初產婦6例，經產婦2例，曾有死胎等不良妊娠史4例，血小板減少1例，D2聚體升高3例，妊娠期高血壓疾病1例。8例均B超提示下肢深靜脈血栓形成。

1.2 結果 6例行剖宮產，2例因醫源性原因引產處理，6例均痊愈出院。獲6例新生兒，其中1min評5分1例，其余均評9～10分，轉NICU治療，未發現異常。

2 護理

2.1 心理護理 由于APS孕婦有反復血栓形成，有習慣性流產及死胎等病史和可能性，加之該病治療時間長，病情易反復，孕婦及家屬擔心藥物是否會對胎兒造成影響等，極易造成孕婦及家屬的緊張和焦慮。護理方面，我們應經常巡視病房，加強和孕婦家屬的溝通，了解她們的思想顧慮，向其講解有關的疾病知識和治療方案，并指導治療過程中的各種配合，告知成功的病例，給予鼓勵，以消除孕婦和家屬的緊張焦慮情緒，并能積極配合醫護治療。

2.2 藥物治療的觀察和護理 對于妊娠合并APS并發下肢深靜脈血栓形成患者，抗凝治療是最重要的［2］。（1）常用低分子肝素聯合阿司匹林治療。肝素能競爭性抑制抗B2－糖蛋白1抗體與抗磷脂抗體的結合，阿司匹林可升高血液中白細胞介素－3含量。研究表明，白細胞介素－3有助于滋養細胞增生與侵襲，故肝素和阿司匹林的應用不僅能針對血栓的形成，也可廣泛改善APS患者的預后。且肝素分子量大，不能通過胎盤，對胎兒是安全的。有研究表明，在妊娠中晚期使用阿司匹林都是安全的，且不增加先天畸形發生率［3］。但用藥過程中需注意監測凝血功能，根據活化部分凝血酶原時間調整劑量，一般在計劃分娩前12h內停用肝素，產后需繼續抗凝治療7～23周，產后24h開始口服華法令和皮下注射肝素重疊抗凝治療4～5d，直到出凝血時間的國際標準化比值連續2d＞2，即華法令起效后再停用肝素皮下注射；（2）由于患者需抗凝治療，所以，在用藥過程中，要告知患者有可能出現皮膚或黏膜出血，如有發現及時匯報。同時，應每天更換注射部位，注射后針眼處按壓2～3min。飲食上應注意少食堅硬或帶刺食物。產后應注意陰道出血情況。

2.3 胎兒安危的監護 妊娠合并APS的胎兒也屬高危兒。隨著孕周的增加，APA形成的免疫復合物沉積、組織缺氧或低灌流所致的組織損傷加重栓塞，使胎兒受損，發生胎兒生長受限，甚至胎死宮內。孕中期開始側臥位，每天12h以上，可明顯增加子宮及腎血流［4］。每班及時聽取胎心變化，2h1次，注意指導孕婦自數胎動變化，因為胎動是孕婦對胎兒自我監護的唯一方法，如果胎動12h＜10次，說明胎兒存在缺氧表現，應及時通知醫生。胎心監護（NST）早晚各一次，通過對胎兒生物物理評分，可及時了解胎兒宮內情況，對指導分娩時機有重要意義。B超下胎兒臍血流（S／D）比值測定，可正確評估胎盤循環情況，若出現胎兒臍血流舒張末期斷流或逆流，是胎兒瀕死的征兆，應盡快終止妊娠。及時采集血標本，通過對胎盤功能（E3）的監測，可及時了解胎盤功能，如果呈進行性下降或明顯低于同期孕周值，則提示胎盤功能不全。若APS孕婦胎盤體積較正常情況下偏小，應結合B超監測胎盤面積，以綜合判斷胎盤功能。

2.4 患肢的護理 下肢深靜脈血栓形成患者應臥床休息，患肢制動，抬高15～20cm，高過心臟水平，膝關節微屈促進血液循環，減輕水腫。避免肢體活動過多及腹壓過高，不能按摩擠壓患肢，以防血栓脫落引起栓塞。皮膚溫度可反映末梢循環情況，所以應注意觀察皮溫、皮色及動脈搏動情況。水腫嚴重者，每日測量并記錄患肢周徑，同時避免患者下床活動，以免引起肺栓塞而危及生命。同時保持床單位的平整和干燥，以防褥瘡的發生。

2.5 并發癥的觀察 妊娠合并APS并發下肢深靜脈血栓，形成最嚴重的并發癥為肺栓塞（PE）。脫落的栓子可栓塞身體的任何部位，尤以心腦肺等重要臟器的危害最大［5］。故應密切觀察患者有無短暫性腦缺血發作、煩躁不安、癲癇樣發作、意識障礙等腦血管疾病表現。同時注意觀察患者有無胸悶、氣促、呼吸困難等心肺功能受損表現。本組1例入院抗凝治療1周后，CT檢查提示部分肺栓塞，請免疫科會診后，予甲基強的松龍口服，剖宮產后轉ICU繼續抗凝治療，后轉呼吸內科治療后痊愈出院。另1例剖宮產術后2d出現呼吸困難，CT提示右肺動脈主干及部分分枝栓塞，轉ICU繼續抗凝治療后，請血管外科置下腔靜脈濾網，痊愈出院。另2例小月份妊娠，因在抗凝治療過程中D2聚體明顯升高，恐隨著妊娠進展栓塞加劇而行引產處理。

2.6 術后及出院指導 APS患者伴有下肢深靜脈血栓形成者，分娩期與產后有發生肺栓塞的危險，為減少產程與分娩過程的疲勞及過度屏氣用力等，常需剖宮產終止妊娠。術后仍需繼續抗凝治療，同時還需風濕免疫科會診治療。術后注意觀察患者有無血栓栓塞的病情變化及生命體征變化，積極觀察患者是否存在出血傾向，尤其是陰道出血情況，防止產后出血的發生［6］。APS產婦產后應預防與APL有關的非產科并發癥的發生，如血栓栓塞或SLE等疾病，既往有血栓史的患者應終身使用華法林抗凝，使國際標準化比值維持在2.5～3之間。所以，對此種患者應囑出院后繼續在風濕免疫科隨診，且按時服用抗凝用藥。

3 小結

妊娠合并APS并發下肢深靜脈血栓形成，對產科來說是一個棘手的問題。我們應遵醫囑及時準確抗凝治療，加強患肢護理，以防肺栓塞的發生。術后仍需提高警惕，繼續抗凝治療且加強觀察，并告知患者按時服用華法林，降低并發癥的發生。

［1］林蓮蓮，陳云琴.抗磷脂綜合征與妊娠［J］.實用婦產科雜志，2008，24（7）：390.

［2］陳云琴，刁震，曾小波，等.妊娠合并抗磷脂綜合征4例臨產分析［J］.中華圍產醫學雜志，2009，11（6）：454－455.

［3］Helms AK，Kittner SJ.Pregnancy and stroke［J］.CNS Speetr，2005，10（7）：580－587.

［4］余艷紅，萬淑梅，蘇桂棟.圍產期抗磷脂綜合征診療進展［J］.中華圍產醫學雜志，2006，11（6）：430－432.

［5］尚炳英，徐殷紅，霍紅梅，等.抗磷脂抗體綜合征的護理探討［J］.護士進修雜志，2003，18（8）：718.

［6］淑麗，談小雪，潘愛華，等.紅斑狼瘡合并抗磷脂綜合征圍產結局與護理對策［J］.護士進修雜志，2010，25（6）：528－530.