心內(nèi)科護(hù)士對冠心病健康教育效果評價認(rèn)識的質(zhì)性研究

熊倩 趙慶華 田義華 肖明朝

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部，重慶400016）

冠心病是臨床上常見的行為相關(guān)性疾病，其發(fā)病率和病死率呈迅速上升趨勢，是中國居民死因構(gòu)成中上升最快的疾病［1］。健康教育作為一種系統(tǒng)的教育活動，在冠心病預(yù)防和康復(fù)中的重要作用已眾所周知。建立健康教育效果評價標(biāo)準(zhǔn)體系，能保障健康教育的有效實(shí)施，促使健康教育獲得最佳效果，顯著提升患者滿意度［2］。但我國目前臨床上不注重冠心病健康教育效果評價，健康教育流于形式［3］。本研究通過對11所三級甲等醫(yī)院的心內(nèi)科護(hù)士進(jìn)行開放型半結(jié)構(gòu)訪談，了解我國目前臨床冠心病健康教育效果評價的現(xiàn)狀及存在的不足，總結(jié)護(hù)理人員健康教育效果評價經(jīng)驗(yàn)并征求其建議，為構(gòu)建冠心病健康教育效果評價量表提供事實(shí)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用目的抽樣法。研究對象為重慶市、四川省、江蘇省11所三級甲等醫(yī)院的11位心內(nèi)科護(hù)士長和12位心內(nèi)科護(hù)士。資料收集結(jié)束以資料達(dá)到飽和、進(jìn)一步收集的資料與前面收集的資料重復(fù)出現(xiàn)、無新的主題呈現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)［4］。23位受訪者均為女性，年齡27～50歲，平均（38.09±7.81）歲；在心內(nèi)科工作4～32年，平均（14.48±8.40）年；職稱：護(hù)師12名（52.17%），主管護(hù)師5名（21.75%），副主任護(hù)師6名（26.08%）；職務(wù)：護(hù)士12名（52.17%），副護(hù)士長2名（8.70%），護(hù)士長9名（39.13%）；最終學(xué)歷：大專3名（13.04%），本科19名（82.61%），碩士1名（4.35%）。

1.2 研究工具 收集資料的方法為深度訪談法，主要研究工具是半結(jié)構(gòu)式訪談提綱。訪談提綱的編寫由研究者參閱相關(guān)文獻(xiàn)后根據(jù)研究目的擬定，選擇兩位目標(biāo)訪談對象進(jìn)行預(yù)訪談，最終經(jīng)修正后形成正式的訪談提綱。本研究中訪談提綱包括6個開放式問題，例如：“您覺得有必要在冠心病健康教育后進(jìn)行效果評價嗎？為什么？”“貴科是否會在冠心病健康教育后進(jìn)行效果評價？如否，為什么？；如是，使用什么工具進(jìn)行評價？常使用哪些評價指標(biāo)？”“如果請您制定冠心病健康教育效果評價量表，您會關(guān)注哪些評價指標(biāo)？”。

1.3 資料收集 研究者在前期與受訪者建立溝通、信任的關(guān)系，約定好訪談的時間和地點(diǎn)。研究者詳細(xì)向受訪者介紹本課題研究目的及方法等，解釋錄音目的，承諾自愿、保密的原則，征求受訪者同意，簽訂知情同意書。訪談過程中采用錄音筆結(jié)合筆錄的方式進(jìn)行記錄。就同一問題以不同的方式提問，避免誘導(dǎo)性提問，對含糊不清的觀點(diǎn)進(jìn)行核對、確認(rèn)。訪談時間20～60min。訪談結(jié)束后盡量在24h內(nèi)將錄音資料逐字逐句轉(zhuǎn)化為文字，用N1～N12編碼護(hù)士，H1～H11編碼護(hù)士長，依次編碼每個訪談記錄（包括轉(zhuǎn)錄文本和訪談筆錄）。

1.4 資料分析 采用Colaizzi內(nèi)容分析法，按以下步驟分析資料：（1）仔細(xì)閱讀所有記錄；（2）析取有重要意義的陳述；（3）對反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；（4）將編碼后的觀點(diǎn)匯集；（5）寫出詳細(xì)、無遺漏的備忘錄；（6）總結(jié)、歸納出共性的觀點(diǎn)；（7）返回參與者處求證［5］。

2 結(jié)果

2.1 健康教育效果評價的作用 23位受訪者均認(rèn)為有必要進(jìn)行冠心病健康教育效果評價。她們認(rèn)為進(jìn)行效果評價可以檢驗(yàn)患者的知識掌握程度和行為改變情況、可以進(jìn)行針對性的健康教育、讓患者獲益更多、利于改變健康教育方法。

2.1.1 檢驗(yàn)患者的知識掌握程度和行為改變情況N10：“如果沒有進(jìn)行評價，根本就不知道患者的知識掌握情況如何。”H8：“我覺得有些生活層面的指導(dǎo)，如果不進(jìn)行評價，就不知道患者是否真正的改變了生活方式。”

2.1.2 利于進(jìn)行針對性的健康教育 N3：“只有進(jìn)行效果評價以后我們才知道需要補(bǔ)充什么，主要還是從患者的需要方面進(jìn)行補(bǔ)充。”H4：“評價后看患者哪些地方?jīng)]有掌握，再進(jìn)行加強(qiáng)、鞏固。”

2.1.3 利于調(diào)整健康教育方法 N3：“肯定要對患者進(jìn)行效果評價后，才知道以后采取什么樣的教育方式最好。”H6：“進(jìn)行評價后可以了解我們自己教育的方式有沒有必要改變，內(nèi)容有沒有必要增加。”

2.1.4 讓患者受益更多 H1：“評價后患者獲益最多，能夠切實(shí)的得到一些相關(guān)知識。評價之后就會做得越細(xì)，患者滿意度就越高。”H3：“評價之后能夠督促患者改變不良的生活方式，利于患者疾病的康復(fù)。”

2.2 健康教育效果評價的現(xiàn)狀 23位受訪者所在科室均進(jìn)行了健康教育效果評價，雖然所用工具有差異，但評價指標(biāo)大致相同，主要對知識掌握情況和行為改變情況進(jìn)行評價。

2.2.1 目前臨床尚無統(tǒng)一的評價工具 16位受訪者所在科室進(jìn)行詢問式評價，尚未使用評價量表。H2：“現(xiàn)在沒有量表，很多都是主觀性的評價。”7例受訪者所在科室使用科室自制量表進(jìn)行評價。H5：“使用護(hù)理部統(tǒng)一制定，然后各科室根據(jù)不同病種再自行制定的效果評價量表。”

2.2.2 目前臨床尚無系統(tǒng)的評價指標(biāo) H11：“我們進(jìn)行的冠心病健康教育效果評價不規(guī)范，主要是沒有統(tǒng)一的評價量表，評價指標(biāo)零散、不系統(tǒng)。”目前臨床常進(jìn)行相關(guān)知識和行為習(xí)慣的評價。藥物、飲食、活動相關(guān)知識是最常用的評價指標(biāo)，同時，也對疾病、治療、誘發(fā)因素、門診隨訪、急救、手術(shù)相關(guān)知識進(jìn)行評價。N9：“主要評價飲食、藥物、活動、生活習(xí)慣方面。我們不僅要評價患者是否掌握這些知識，還要看是否有相應(yīng)的行為。”N12：“評價患者對注意事項(xiàng)，疾病的定義、臨床表現(xiàn)，誘因的了解情況。”H5：“評價患者是否掌握急救知識。”服藥、飲食、活動、休息的依從性為最常用的評價指標(biāo)，同時也評價戒煙戒酒、情緒控制的情況。N8：“評價藥物、運(yùn)動、飲食、定期復(fù)查、情緒控制的依從性。”N12：“主要是評價患者飲食、休息、活動、情緒控制方面的依從性。”H6：“評價患者平時是否戒煙戒酒”。

2.3 健康教育效果評價的不足與建議

2.3.1 健康教育效果評價的不足

2.3.1.1 缺少健康教育效果評價量表 14位受訪者指出，目前由于缺少冠心病健康教育效果評價量表，導(dǎo)致無法對健康教育效果進(jìn)行量性評價，N7：“現(xiàn)在缺少評價量表，我們只有進(jìn)行口頭評價。”H7：“我們只是提問式的評價，沒有量化的表格，作為管理者不能很好對護(hù)士進(jìn)行考核，也不能從患者那里得到健康教育接受情況的信息。”H10：“我進(jìn)行評價也只是從管理者的角度進(jìn)行抽查、評價、提問，實(shí)際上僅僅是對護(hù)士工作的督促。”

2.3.1.2 健康教育效果評價不細(xì)致 10位受訪者指出，由于護(hù)理人員配備不足，護(hù)士工作量大，導(dǎo)致無法進(jìn)行細(xì)致的效果評價。N9：“臨床有些時候工作特別繁忙，導(dǎo)致效果評價落實(shí)不是理想中的那么好。”H1：“現(xiàn)在床護(hù)比不達(dá)標(biāo)，護(hù)士工作量太大，所以我們平時只進(jìn)行了口頭評價，做得不細(xì)致。”

2.3.2 健康教育效果評價的建議

2.3.2.1 構(gòu)建冠心病健康教育效果評價量表 14位受訪者指出，應(yīng)該制定出簡單、適用的冠心病健康教育效果評價量表。N11：“有必要制定一種效果評價量表，來指導(dǎo)我們改進(jìn)不足的地方。”H2：“制定評價量表，根據(jù)量表的內(nèi)容更好、更詳細(xì)地給患者做健康教育，讓評價工作有據(jù)可查、有證可依。”

2.3.2.2 增加護(hù)理人員數(shù)量 4位受訪者指出，應(yīng)該盡量增加護(hù)理人員。H3：“人力這個問題，我們盡量增加。”N12：“增加護(hù)士的配備，達(dá)到床護(hù)比。因?yàn)樽o(hù)士的基本工作沒有做完，怎么去跟患者溝通。”

2.4 對健康教育效果評價量表的建議

2.4.1 滿足簡單、實(shí)用、貼近臨床的原則 22位受訪者指出，量表應(yīng)該通俗易懂，內(nèi)容明了，易于回答。8位受訪者指出，量表應(yīng)與健康教育內(nèi)容相關(guān)，應(yīng)貼近臨床，并對進(jìn)行進(jìn)一步的健康教育有指導(dǎo)作用。N4：“這個量表應(yīng)該是通俗易懂的，讓患者容易理解的。”H1：“滿足實(shí)用性，主要包括護(hù)士和患者的接受度。護(hù)士的接受度主要是工作量，患者的接受度主要是患者是不是實(shí)際獲益。”H5：“量表上的內(nèi)容應(yīng)該與冠心病健康教育內(nèi)容相關(guān)，因?yàn)榻逃四男﹥?nèi)容，才評價哪些內(nèi)容。”

2.4.2 評價實(shí)施的選擇 8位受訪者認(rèn)為患者應(yīng)該參與，護(hù)士評價。N6：“我覺得最好還是護(hù)士評，先問患者哪些地方掌握沒有，再進(jìn)行評價。”如果只是護(hù)士評，護(hù)士工作忙，可能評價得很粗。如果只是患者評，我們科老年患者多，有時可能是家屬幫忙評，評出的結(jié)果可能跟實(shí)際情況不符。”7位受訪者認(rèn)為，護(hù)士和患者均應(yīng)進(jìn)行評價，再將評價結(jié)果相結(jié)合進(jìn)行分析。H7：“患者自己評更符合實(shí)際情況，護(hù)士可以從專業(yè)的角度進(jìn)行詢問和評價，然后將兩者相結(jié)合。”5例受訪者認(rèn)為，應(yīng)該患者自己進(jìn)行評價。H8：“我覺得患者自己評價更好，護(hù)士覺得患者懂了，患者不一定就懂了，護(hù)士進(jìn)行評價的話可能存在主觀性。”

2.4.3 評價指標(biāo)的建議 除了以上提到的目前臨床廣泛使用的評價指標(biāo)，受訪者建議增加心絞痛發(fā)作次數(shù)，性生活、預(yù)防、檢查相關(guān)知識，健康信念，生理指標(biāo)等評價指標(biāo)。N14：“我要考慮患者最關(guān)注的指標(biāo)，比如胸痛發(fā)作次數(shù)，活動耐力。”N7：“對于冠心病患者，性生活的關(guān)注是很必要的，因?yàn)橛行┧幬铮热缑劳新鍫枺锌赡芙档突颊叩男杂！盚7：“評價健康信念、知識和行為，因?yàn)槭紫纫莆罩R，才會發(fā)生意識的改變，最后才是行為的改變。不然患者有可能只是在院內(nèi)的幾天配合，出院后還是回到了原來的狀態(tài)。”H8：“應(yīng)該評價生理指標(biāo)，健康教育后患者改善飲食，并且堅(jiān)持服藥和運(yùn)動，也可以促進(jìn)生理指標(biāo)的改善。”

3 討論

3.1 合理選擇健康教育效果評價指標(biāo) 美國護(hù)理認(rèn)證委員會制定的健康教育評價標(biāo)準(zhǔn)［6］，從患者行為改變、健康狀態(tài)、自我照顧技能、生理健康狀態(tài)、精神健康及使用專業(yè)知識資源等不同層面設(shè)定評價標(biāo)準(zhǔn)，值得我國借鑒。

文獻(xiàn)查詢結(jié)果顯示，國內(nèi)研究者常使用生理指標(biāo)、生活質(zhì)量、知信行水平作為效果評價指標(biāo)。但訪談結(jié)果顯示，臨床常使用知識、行為水平作為評價指標(biāo)。3位受訪者認(rèn)為，應(yīng)將生理指標(biāo)作為評價指標(biāo)，研究者認(rèn)為生理指標(biāo)作為常見的評價指標(biāo)，能較客觀的反應(yīng)健康教育的實(shí)際效果［7］。臨床尚未評價生理指標(biāo)的主要原因是：生物學(xué)指標(biāo)的范圍比較繁瑣，而護(hù)士知識水平參差不齊，對生理指標(biāo)的相關(guān)知識掌握不足；對其重要性認(rèn)識不夠。因此，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士專科知識的培訓(xùn)，使護(hù)理隊(duì)伍的整體素質(zhì)得到提高，為護(hù)士進(jìn)行評價工作提供理論支撐。受訪者均未提及生存質(zhì)量的評價。生存質(zhì)量包括身體、心理、社會及精神健康狀況四個方面。研究表明，規(guī)范的健康教育有益于疾病的發(fā)生發(fā)展，有助于提高冠心病患者的生存質(zhì)量［8］。因此，應(yīng)該在以后的臨床評價中加入此項(xiàng)指標(biāo)。2位受訪者認(rèn)為，患者在掌握健康知識的前提下，只有形成了健康信念，才能長期堅(jiān)持正確的生活方式，與知信行理論相符，這一理論認(rèn)為衛(wèi)生知識和信息是建立積極、正確的信念與態(tài)度，進(jìn)而改變相關(guān)行為的基礎(chǔ)，而信念和態(tài)度是行為改變的動力。所以應(yīng)建立以健康教育“知、信、行”為理論依托，以一般評價標(biāo)準(zhǔn)與具體評價標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成系統(tǒng)框架，以標(biāo)準(zhǔn)化教育內(nèi)容作為標(biāo)準(zhǔn)的主體，制定出相對完整的評價標(biāo)準(zhǔn)體系［9］。

3.2 構(gòu)建健康教育效果評價量表 23位受訪者均認(rèn)為應(yīng)該進(jìn)行效果評價，14位受訪者指出，目前缺乏冠心病健康教育效果評價量表。雖然臨床護(hù)理中大多進(jìn)行了健康教育效果評價，但是目前缺乏統(tǒng)一的健康教育效果評價量表，各科室針對不同目的選擇不同的評價指標(biāo)，評價指標(biāo)零散，無法為健康教育效果評價提供量化依據(jù)，無法考核護(hù)士的工作績效，也無法進(jìn)行醫(yī)院間的橫向比較，以及本科室的縱向比較。美國護(hù)理認(rèn)證委員會制定的健康教育評價標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)院提供了一個以標(biāo)準(zhǔn)化為基礎(chǔ)的客觀、詳細(xì)的質(zhì)量評定監(jiān)測工具，也為健康教育提供了明確的工作指導(dǎo)方向，保證為患者提供高效率、高質(zhì)量的健康教育工作［6］。因此，我國應(yīng)借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建冠心病健康教育效果評價量表，以提高健康教育效果評價效率，為進(jìn)行針對性的健康教育提供依據(jù)，從而提高健康教育質(zhì)量。

3.3 合理選擇健康教育效果評價實(shí)施者 陳英等［10］進(jìn)行健康教育效果評價時采用自制的知識問卷調(diào)查患者，采用自制的認(rèn)知態(tài)度和行為改變問卷調(diào)查護(hù)士。受訪者對于健康教育效果評價實(shí)施者的意見不一，且目前國內(nèi)尚無由誰進(jìn)行健康教育效果評價較好的研究報道。所以尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究，確定健康教育效果評價實(shí)施者。

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