痙攣性發(fā)聲障礙的圍手術(shù)期護(hù)理

徐菲 周勵(lì) 周蓉玨

（第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，上海200433）

痙攣性發(fā)聲障礙為喉肌張力障礙導(dǎo)致聲帶運(yùn)動(dòng)紊亂引起的發(fā)聲困難，分為內(nèi)收型、外展型、混合型等，臨床上以內(nèi)收型最為常見，主要表現(xiàn)為發(fā)聲時(shí)聲帶過度內(nèi)收或閉合過緊，出現(xiàn)發(fā)音頻繁中斷或者發(fā)音疲勞[1-3]。目前該病的病因不清，可能與精神創(chuàng)傷、情緒波動(dòng)、病毒感染等有關(guān)[1-2]。臨床治療方法主要有發(fā)聲訓(xùn)練、藥物治療、甲杓肌BOTOX注射、手術(shù)治療等[2-4]。我科2009年10月～2012年12月共為17例內(nèi)收型痙攣性發(fā)聲障礙患者行支撐喉鏡顯微鏡下雙側(cè)甲杓肌部分切除術(shù)，并對(duì)病人實(shí)施系統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理及發(fā)聲訓(xùn)練，取得了良好的效果。現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共17例，其中，男6例，女11例，年齡23～49歲，中位年齡34歲。所有患者術(shù)前均行電子喉鏡、動(dòng)態(tài)喉鏡及喉肌電圖檢查，符合內(nèi)收型痙攣性發(fā)聲障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后隨訪8～46個(gè)月，平均18.7個(gè)月。

1.2 治療方法 所有患者均采用全麻支撐喉鏡顯微鏡下雙側(cè)甲杓肌CO2激光部分切除術(shù)，術(shù)中將前聯(lián)合至聲帶突的甲杓肌大部分切除，術(shù)后給予霧化吸入、消炎消腫治療。

1.3 結(jié)果 17例患者隨訪8～46個(gè)月，平均18.7個(gè)月，其中11例患者聲音明顯改善，癥狀消失，6例患者有較大程度改善，完全勝任日常工作和生活；平均隨訪18.7個(gè)月，無(wú)1例患者復(fù)發(fā)，所有患者術(shù)后未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 安排具有嗓音康復(fù)指導(dǎo)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師擔(dān)任責(zé)任護(hù)士，術(shù)前與患者充分溝通，重點(diǎn)了解患者的心理狀態(tài)，有針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)。通過講解喉部解剖、嗓音生理、發(fā)病原因等，提高病人對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，減輕恐懼心理；講解手術(shù)原理、手術(shù)方法以及相同病例的治療過程和治療效果，減輕患者的焦慮情緒，增強(qiáng)其對(duì)與疾病治療的信心，使其能夠更好的配合治療，提高手術(shù)療效。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 麻醉與手術(shù)體位 誘導(dǎo)麻醉采用靜脈給藥，行氣管插管。取仰臥位，頭部固定。為在發(fā)生手術(shù)意外時(shí)及時(shí)配合搶救，需使氧氣和負(fù)壓吸引裝置時(shí)刻處于備用狀態(tài)。

2.2.2 加強(qiáng)觀察 手術(shù)全過程中必須嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及出血情況，保持呼吸道通暢，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處理，保持手術(shù)順利及患者的安全。術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)確計(jì)算出血量，控制液體的輸入量，防止輸液量不足引起的血容量不足，或過量輸液引起的心力衰竭。

2.2.3 儀器的使用和維護(hù) 良好的圖像顯示及熟練的護(hù)理配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵，手術(shù)室護(hù)士用熟練掌握儀器的使用、調(diào)試方法及操作程序，合理安排術(shù)中儀器的放置位置及角度，整個(gè)手術(shù)過程中顯微鏡需仔細(xì)維護(hù)，嚴(yán)格按照操作規(guī)程執(zhí)行。術(shù)后嚴(yán)格按技術(shù)規(guī)范消毒、滅菌。專人保管，定期保養(yǎng)，使儀器時(shí)刻處于備用狀態(tài)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 氣道護(hù)理 喉手術(shù)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥是喉梗阻，引起窒息[5]。我們采取積極的護(hù)理措施，嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理措施主要包括：（1）術(shù)后6h內(nèi)囑病人去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，6h后半臥位，以利于呼吸；（2）床旁備氣管切開包，負(fù)壓吸引器，發(fā)生嚴(yán)重喉梗阻時(shí)行氣管切開術(shù)；（3）自術(shù)后第2天給予超聲霧化吸入，用生理鹽水10ml加慶大霉素8萬(wàn)U、地塞米松5mg等藥物抗炎、消腫治療；（4）囑咐患者盡量減少用嗓，前3d嚴(yán)格噤聲，以減少對(duì)喉部黏膜及創(chuàng)面的刺激，減輕水腫；（5）對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后宣教，介紹術(shù)后疾病恢復(fù)的過程，早期可能會(huì)出現(xiàn)氣息聲、發(fā)音漏氣等情況，隨著病情的恢復(fù)，發(fā)音會(huì)逐步改善，增加患者康復(fù)的信心。

2.3.2 發(fā)聲訓(xùn)練 通過指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的發(fā)聲訓(xùn)練，主要通過指導(dǎo)患者進(jìn)行胸腹式聯(lián)合呼吸訓(xùn)練、肌肉松弛練習(xí)、呼吸節(jié)律調(diào)節(jié)等來(lái)降低發(fā)聲時(shí)喉部肌肉的張力，使其掌握正確的發(fā)聲方法和技巧，進(jìn)一步鞏固手術(shù)療效，可有效防止術(shù)后的復(fù)發(fā)。

2.4 出院指導(dǎo) 囑病人注意保暖，避免感冒，預(yù)防上呼吸道感染；飲食上注意合理膳食，清淡為主，忌煙酒、辛辣食物刺激，多飲水，不宜吃冷飲及冷食。重視嗓音訓(xùn)練，避免過度用嗓。一旦出現(xiàn)持續(xù)性聲音嘶啞、咽喉痛，應(yīng)及時(shí)診治；女性月經(jīng)期應(yīng)注意聲帶休息。出院后病人還要限制發(fā)聲2周左右。按照醫(yī)囑定期門診復(fù)診。

3 討論

痙攣性發(fā)聲障礙是一種散發(fā)的、罕見的、發(fā)病機(jī)制不清的神經(jīng)障礙類疾病，主要累及喉內(nèi)肌，導(dǎo)致患者出現(xiàn)顯著的言語(yǔ)性發(fā)聲中斷和震顫癥狀，影響言語(yǔ)性發(fā)聲活動(dòng)。痙攣性發(fā)聲障礙發(fā)病率低，僅為十萬(wàn)分之一，多發(fā)于女性。目前痙攣性發(fā)聲障礙的治療方法主要包括：嗓音訓(xùn)練、心理治療、肉毒素注射、手術(shù)治療等。嗓音訓(xùn)練及心理治療并不能明顯改善患者的發(fā)聲質(zhì)量和生活質(zhì)量，目前已很少單獨(dú)應(yīng)用；肉毒素注射術(shù)雖然操作簡(jiǎn)單、方便，但缺點(diǎn)是療效一般只能持續(xù)3～4個(gè)月，需再次注射。甲杓肌CO2激光切除術(shù)效果確切、持久，操作較為簡(jiǎn)便，但對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)要求較高[3]。我科為全國(guó)嗓音醫(yī)學(xué)中心，在喉嗓音疾病的診療、術(shù)后護(hù)理、嗓音訓(xùn)練等方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。圍手術(shù)期的精心護(hù)理為手術(shù)順利進(jìn)行和手術(shù)的治療效果提供了有力的保障。

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