子宮填塞球囊壓迫治療前置胎盤術中繼發性出血的療效分析及護理

沈丹紅 連青萍

（浙江省嘉興市婦幼保健院，浙江 嘉興314001）

前置胎盤是危及孕產婦和胎兒生命安全的嚴重產科并發癥，胎盤剝離過程中因剝離面血竇開放，處理是否恰當，可直接影響母嬰安全，導致大出血，從而引起失血性休克、DIC、肺水腫等一系列并發癥，輕者切除子宮，重者威脅生命。我院2012年10月～2013年8月應用Cook公司生產的子宮填塞球囊導管（Bakri球囊）壓迫止血法治療前置胎盤剖宮產術中胎盤剝離面出血而導致的繼發性大量出血，取得良好效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者23例，其中疤痕子宮18例，妊娠合并高血壓2例，GDM 2例，ICP 1例。年齡21～40歲，平均31.3歲。邊緣性前置胎盤15例（65.2%），中央型1例（0.43%），完全性前置胎盤7例（30.4%）。手術均采用連續腰硬聯合麻醉。

1.2 方法

1.2.1 止血材料 Cook公司生產的Bakri球囊是由硅樹脂材料組成，長度約為54cm，最大容積可達500ml，專門用于產時及產后出血的雙球囊結構。

1.2.2 放置指征 適應證為子宮收縮乏力、胎盤剝離面彌漫性滲血和前置胎盤子宮下段收縮欠佳所致出血。當胎兒娩出后，經縮宮素、卡孕栓及按摩子宮、局部出血點縫扎等方法處理后，效果不好，仍不能控制出血，當出血量達800ml或有大出血傾向時，即可放置[1]。禁忌癥為胎盤置入、凝血功能障礙及產道裂傷出血。

1.2.3 放置方法 自子宮切口處將球囊置入子宮底部，將雙腔管往陰道外口送出，尾端留置在陰道外并接引流管，快速縫合子宮切口。視子宮大小注入生理鹽水300～500ml，注水后，將球囊拉置子宮下段，觀察有無繼續出血，隨時調整注水量。其原理是：前置胎盤出血時剝離面血竇開放，而Bakri球囊可通過腔內球囊的壓力，使其接近球囊的子宮血管緊縮[2]，壓迫止血，特別是對于出血面在于子宮下段時的效果更佳，因為當子宮下段胎盤附著處呈“口袋狀”[3]常規加強子宮收縮，一般效果不佳。Bakri球囊通過宮頸對子宮下段起到一個很好的壓迫作用。

1.2.4 放置時間 一般球囊放置4～8h，如壓力不大，必要時可放置12h，最多不超過24h。取出球囊時測定球囊內壓力，并注意放出的液體量是否與注入的液體量相等。

1.2.5 取出方法 留置12h后，如出血很少，則每30min經球囊抽50ml，觀察出血少于10ml，可逐漸抽水，直至取出水囊；如出血在10～20ml，觀察1h，如出血少，繼續抽水；如大于20ml，立即注50ml，直至出血停止，觀察3h，如無出血，再繼續抽水，最晚24h取出球囊。

1.3 結果 23例術中大出血患者經常規的縮宮素、子宮按摩、陰道給卡孕栓、口服米索前列醇400mg、宮體注射欣母沛后，止血效果不明顯，立即使用Bakri球囊壓迫止血，操作時間均在6min內完成，10min內出血明顯好轉，無一例發生再次手術，保留了患者子宮，放置成功率達100%。球囊取出后，無明顯陰道出血。

2 護理

2.1 術前準備 完善各項輔助檢查，嚴密監測患者胎動及腹痛腹脹情況，術前做好常規準備外，準備好產婦、新生兒急救藥品和物品，血型鑒定并配血，用18F留置針開通兩路靜脈，做好大量輸血準備。

2.2 搶救配合 患者一般子宮出血洶涌，血壓降至明顯，應立即由3名以上護理人員組成搶救小組，分工明確。一名護士立即遵醫囑靜推止血酶原復合物2單位，另一路靜脈給予羥乙基淀粉500ml快速靜滴補充血容量，完善各種檢查，做好大量輸血準備；一名護士嚴密觀察患者生命體征、皮膚情況、尿量等，準確測量出血量，并給予高流量氧氣吸入，注意保暖等；另一名護士負責準備搶救物品的供應做好搶救記錄。當經縮宮素，按摩子宮、欣母沛、等常規處理后仍無法控制出血，立即報告上級醫生組織搶救，洗手護士協助醫生將Bakri球囊放置宮腔內，巡回護士緩慢小心地從陰道里向外拉出雙腔管，使其通過子宮頸外口、陰道腔，直到縮扁的球囊底座直接接觸到子宮頸的內口，醫生按常規縫合子宮切口，注意不可縫住或刺破球囊。一名護士戴好無菌手套，管道消毒后通過開關閥向球囊內注入生理鹽水250ml，連接引流管觀察出血情況，再根據出血情況隨時調整注水量，并接好引流袋。

2.3 密切觀察病情預防并發癥 患者在手術過程中，由于前置胎盤大出血，較容易發生低體溫，應適當提高室溫（25℃），給予恒溫毯保暖，輸入液體給予加溫儀加溫，及時加墊干燥布巾，盡量減少散熱。大量出血后需快速補充血容量，輸入過多的或過快的液體，極易發生急性肺水腫，因此，搶救過程中嚴格控制輸血輸液速度和量，嚴密觀察患者血壓、心率、呼吸、SpO2等生命體征，并注意四肢溫度、尿量、準確記錄出血量、顏色及有無凝血塊；注意患者有無胸悶氣促、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，一旦發生，及時處理。另外大出血造成大量凝血因子丟失，密切觀察全身皮膚情況，監測血常規和凝血情況，警惕DIC的發生。

2.4 術后護理 術后持續心電監護，嚴密觀察患者的生命體征，觀察皮膚顏色及溫度，注意患者的神志，每小時給予測量宮底高度，注意子宮收縮情況，觀察引流袋里的出血量及色，及時調整球囊內的水量。另外Bakri球囊在宮腔內有可能引起感染，因此要特別注意保持外陰的清潔，每天外陰消毒至少兩次。每4h測量體溫，嚴密監測體溫的變化，及早發現感染跡象，增強自身營養的供給。遵醫囑給予廣譜抗菌藥物3～5d，預防感染。

3 討論

剖宮產術中大出血止血的傳統方法是快速宮體注射縮宮劑、按摩子宮、宮腔填塞紗條，無效時結扎雙側髂內動脈，若繼續無效，則行子宮切除。髂內動脈結扎控制出血的有效率雖有42%[4]，但側枝循環建立后，仍有再出血的可能性，而且此種手術的創傷較大，技術要求高。切除子宮，就意味著喪失了生育功能，對產婦及家庭來說是很大的打擊。

我院自使用Bakri球囊壓迫前置胎盤術中繼發性出血，無一例再次發生大出血，止血效果極佳，球囊的特點一是具有可塑性，可改變其形狀，以充分填塞宮腔，壓迫胎盤剝離面以止血。球囊的彈性還可使子宮的正常收縮不受影響，避免了因留有空隙或紗布填塞過緊引致的各種并發癥。另一個特點是雙腔管，能夠在球囊放置期間觀察到子宮腔內出血情況，便于醫生觀察出血情況，及時處理出血。相對于其他宮腔球囊，Bakri球囊的引流管直徑較大，能夠充分地引流出宮腔內的出血，防止血凝塊阻塞引流管[5]。與傳統的宮腔填塞紗條法相比，此方法具有操作簡單、快速、壓迫面積廣泛、易于監測止血效果的特點。因而，無論是剖宮產還是陰道分娩出血，只要是前置胎盤引起的繼發性出血，均可以快速應用Bakri球囊壓迫止血。不僅操作簡單，而且能夠隨時監測和處理宮腔的出血情況，不失為產時及產后出血患者的一項有效治療措施。

[1]成金煥.前置胎盤剖宮產術中應用紗條填塞宮腔止血效果分析[J].中國婦幼保健，2005，20（3）：48-49.

[2]Georgiou C.Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage：a review[J].BJOG，2009，116（6）：748-757.

[3]王秋毅，黃薇.應用Bakri球囊壓迫治療中孕引產后胎盤植入大出血[J].實用婦產科雜志，2013，29（1）：34-35.

[4]張新紅，鄭硯秋，張艷玲，等.宮腔水囊壓迫止血法應用于剖宮產術中大出血106例臨床分析[J].華西醫學，2009，24（9）：76-77.

[5]Vitthala S，Tsoumpou I，Anjum ZK，et al.Use of Bakri balloon inpost-partum haemorrhage：aseries of 15cases[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol，2009，49（2）：191-194.