孫氏手術治療急性Stanford A型主動脈夾層術后呼吸道的管理

李純 梁鈺 汪慧

（南京醫科大學附屬南京醫院重癥醫學科，江蘇 南京210006）

急性Stanford A型主動脈夾層是指夾層從主動脈近端開始，侵犯到弓部與降主動脈，病變范圍廣泛且影響重要臟器的血供，是進展迅速、病情兇險的心臟大血管疾病。手術是唯一有效手段但手術方式的選擇一直存在爭論[1]。2003年，孫立忠等改進了部分支架象鼻術，將象鼻整體“骨骼化”，即全支架人工血管象鼻技術，采用主動脈弓部替換加象鼻支架手術（孫氏手術）治療急性Stanford A型主動脈夾層，治療效果明顯提高，再手術率降低，假腔閉合率提高[1]。而主動脈弓部是全身各臟器供血的中樞，手術必須在深低溫停循環下進行。隨著體外循環時間延長，補體激活和炎性因子釋放增多[2]，導致肺微血管通透性增加，造成急性肺損傷，出現低氧血癥，成為急性Stanford A型主動脈夾層術后的常見并發癥。2008年1月～2012年12月我院共對93例急性Stanford A型主動脈夾層患者施行孫氏手術，術后恢復良好，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者93例，其中，男74例，女19例，年齡26～79歲，平均49.2歲。81例患者合并原發性高血壓病，其中主動脈瓣關閉不全31例，冠狀動脈受累或合并冠心病9例，合并馬方綜合征或弓部動脈瘤23例，腎功能不全4例，偏癱2例，輕癱3例，長期吸煙史65例。術前出現急性左心衰竭8例，其中5例行氣管插管輔助呼吸。所有病例均經心臟超聲和胸部增強CT檢查明確診斷。

1.2 治療方法 本組行升主動脈替換加孫氏手術37例，主動脈瓣成形加孫氏手術23例，主動脈瓣置換、升主動脈替換加孫氏手術18例，主動脈根部替換（Bentall術）加孫氏手術15例。體外循環（247.2±68.5）min，選擇性腦灌注（37.8±10.4）min，胸腔引流液（890±520）ml。

1.3 結果 手術痊愈出院87例，死亡6例（6.45%）。術后并發低氧血癥38例，經機械通氣治療和規范細致的呼吸道管理，均順利脫離呼吸機，痊愈出院。術后平均機械通氣時間（26.5±9.6）h，平均ICU停留時間（76.5±8.5）h。

2 護理

2.1 機械通氣的護理

2.1.1 人工氣道的固定 （1）患者返回ICU后重新使用膠布、扁帶妥善固定氣管插管，并放置牙墊，防止病人躁動時咬閉氣管插管。每班記錄并交接氣管插管深度。本組有13例患者因短期不能脫離呼吸機，于7d后行經皮擴張氣管切開術，氣管切開套管用扁帶固定，松緊以容納一指為宜；膠布、扁帶常規每日更換兩次，如遇潮濕、污染及時更換；（2）每班使用氣囊內壓測壓表測量人工氣道囊內壓并記錄，同時在口腔護理、吸痰、鼻飼等操作前后及時測量，維持氣囊內壓在25～30cmH2O。

2.1.2 應用呼吸機期間的監護 （1）在呼吸機治療期間，密切觀察記錄呼吸機各項參數，配合醫生根據血氣分析結果動態調整呼吸機模式及參數。本組病人體外循環時間明顯長于其他心臟直視手術，有38例病人并發低氧血癥（PaO2／FiO2≤200）。術后常規使用SIMV＋PSV模式，設置呼吸末正壓（PEEP）5～10cmH2O，以改善氧合，不急于停機拔管，在病人完全清醒能夠配合，肺部無明顯炎癥，血氣分析滿意的情況下方考慮撤離呼吸機；（2）當出現呼吸機報警時，要及時正確分析并處理，如發生病人躁動劇烈，與呼吸機拮抗，按醫囑給予丙泊酚、嗎啡、右美托咪定等鎮靜、鎮痛類藥物，減少不必要的氧耗量；（3）精細化液體管理，每小時記錄評估出入量，適當維持液體負平衡，防止心肺負荷過重。

2.1.3 保持呼吸道通暢 （1）本組患者均使用呼吸機恒溫濕化裝置，濕化液為滅菌注射用水，溫度控制在32～37℃，使相對濕度達到維持纖毛正常擺動的生理要求，預防氣道水分丟失過多所致的分泌物粘稠和排出障礙；（2）由于氣管沖洗法一次氣道給藥量大，不利于維持術后循環穩定，本組患者未常規使用氣道內滴入濕化液稀釋痰液；（3）正確判斷吸痰時機，聽診兩肺呼吸音，當出現痰鳴音、患者嗆咳、氣道壓力高、SPO2下降、神志清醒的患者訴有痰時，及時吸痰，吸痰前后均給予100%純氧吸入，增加氧儲備。因吸痰操作易造成患者心率、血壓大幅波動，結合病人情況，吸痰前預見性準備鎮靜、降壓藥物，必要時給予干預措施，吸痰過程中密切觀察，如出現血流動力學不平穩或病人不能耐受，立即停止；（4）采用密閉式吸痰管，嚴格無菌操作，保證吸痰質量，同時密切觀察痰量及性狀，必要時留取痰培養。

2.1.4 預防呼吸道感染 （1）在患者病情允許情況下，均采取床頭抬高≥30°，防止胃內容物返流；（2）13例經皮擴張氣管切開患者均使用可沖洗氣管切開套管，持續聲門下吸引，吸引壓力維持在80～100mmHg，并使用生理鹽水5ml每2h囊上沖洗一次，每日觀察記錄囊上吸引量，防止口咽部定植菌向下呼吸道遷移；（3）每周更換一次呼吸機管路，如遇管道被污染，及時更換；（4）重視對氣管插管患者的口腔護理，根據口腔pH值選擇合適的口腔護理溶液，每4～6h一次。操作時兩人配合，吸凈口鼻腔分泌物后一人固定氣管插管，另一人先使用棉球擦洗，再交替從一側口腔注入生理鹽水，另一側吸出，直至口腔清潔；（5）主動脈夾層患者機械通氣期間常需應用鎮靜藥物，處于被動體位，需加強肺部體療，協助患者左右側交替翻身，手指并攏，掌心凹成杯狀，使用腕部力量力度適中進行叩背，肺部體療過程應密切觀察患者生命體征，防止造成心率、血壓大幅波動。

2.1.5 掌握撤機指征 （1）患者完全清醒，可按指令活動，肌力良好；（2）自主呼吸平穩，血氣分析、胸片滿意；（3）血流動力學平穩，血管活性藥用量合適。

2.2 拔除氣管插管后的護理

2.2.1 拔除氣管插管后取半臥位，觀察拔管后反應，對PaO2＜80mmHg者使用面罩吸氧10L／min，聽診兩肺呼吸音，拔管后1～2h復查血氣分析，使用生理鹽水5ml加氨溴索30mg霧化吸入，每6～8h一次，霧化吸入時鼓勵患者深呼吸，將霧化液吸入支氣管及肺泡，以利于稀釋痰液。

2.2.2 運用通俗易懂的語言向患者宣教術后主動有效深呼吸、咳嗽排痰的重要性，咳嗽時不宜過于劇烈，指導患者咳嗽時雙手將抱枕按壓于胸骨正中，可保護傷口、減輕疼痛，促使有效排痰。示范肺功能鍛煉儀的使用方法，指導患者每日鍛煉不少于4次，記錄數值，利于循序漸進增加肺活量。

2.2.3 做好疼痛管理，運用NRS評分法進行疼痛評分，遵醫囑及時給予鎮痛治療，防止傷口疼痛影響呼吸與主動排痰。

2.3 使用無創通氣的護理 本組32例患者拔除氣管插管后出現急性呼吸功能不全，使用無創呼吸機序貫通氣，選擇S／T模式，FiO240%～60%，IPAP 10～20cmH2O，EPAP 4～8cmH2O，監測潮氣量、呼吸頻率、血氧飽和度變化，根據血氣結果調節呼吸機參數，病情穩定后，逐步降低吸氣壓力，順利撤機。

3 小結

低氧血癥是急性Stanford A型主動脈夾層術后的常見并發癥，手術治療主動脈夾層動脈瘤難度大，體外循環管理復雜，對患者的心肺功能產生嚴重的影響。在DHCA下行主動脈弓替換術，對術后的護理工作提出了更高的要求，通過規范細致的呼吸道管理，能有效預防呼吸系統并發癥發生，縮短住院時間，提高護理質量。

[1]陳鑫，黃福華，徐明，等.孫氏手術治療急性Stanford A型主動脈夾層[J].中華胸心血管外科雜志，2012，28（6）：333-339.

[2]Hsing CH，Hsieh MY，Chen WY，et al.Induction of inter Leukin-19 and interleukin-22after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass[J].Ann Thorac Surg，2006，81（6）：2196-2201.