根因分析法在預防藥物不良反應中的應用

秦尚夠 李學娟 郭麗 張彬 劉書艷 楊雪柯

（廣東省深圳市兒童醫院，廣東 深圳518038）

根因分析（Root cause analysis，RCA）作為一種質量管理模式，其核心是一種基于團體的、系統的、回顧性的不良事件分析方法，找出系統和流程中的風險和缺點并加以改善，通過與同行從錯誤中反思、學習及分享經驗，可以做到改善流程、事前防范、從多角度、多層次提出針對性預防措施[1]。低分子右旋糖酐（以下簡稱低右）為血容量擴張劑，骨科病區主要用于骨折術后改善微循環、消腫、防止血栓形成，本品具有強抗原性，初次用藥，部分患兒有過敏反應發生，過敏反應的發生率0.03%～4.7%[2]。我們將根因分析法應用于靜滴低右患兒，效果良好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共納入1 617例，男1 076例，女541例，年齡2月～15歲，平均年齡5.60歲。其中2013年3～8月在骨科住院診治的各種骨折患兒（不包括陳舊性骨折患兒）79l例，2013年9月～2014年2月在骨科住院診治的各種骨折患兒（不包括陳舊性骨折患兒）826例。

1.2 方法

1.2.1 問題分析

1.2.1.1 組建RCA小組 RCA小組成員由護士長1名、高年資護士2名、藥物不良反應當值護士6名、主治醫師1名、臨床藥師1名（專門負責臨床藥物不良反應監測）。護士長為組長，各成員均接受RCA知識培訓。

1.2.1.2 查找近端原因 小組成員對6例靜滴低右發生藥物不良反應案例進行深入細致調查，采用“頭腦風暴法”，逐一進行原因分析。2013年3～8月6例靜滴低右發生藥物不良反應案例，均為骨折術后患兒，目的為肢體消腫。同期骨折患兒791例，靜滴低右495例，使用率62.57%，靜滴低右藥物不良反應發生率1.21%；6例患兒均無藥物過敏史，1例有蕁麻疹病史；其中2例靜滴低右出現：血壓降低，脈搏快，意識喪失，口唇及四肢末梢紫紺，四肢濕冷等過敏性休克的表現，均發生在9∶00～9∶30Am集中輸液時間，靜滴低右2～3min時發生，合并有輸液過快，經立即停藥等對癥處理后好轉。

1.2.1.3 確定根本原因 骨折患兒靜滴低右使用率高，靜滴低右前缺乏全面評估，缺乏靜滴低右安全使用指引；護理人員教育培訓不足，醫護間合作缺乏；臨床護士與開放床位數比例0.385∶1，表現為對患者及家屬的評估、溝通不力，巡視不及時，觀察不仔細。

1.2.2 干預方法

1.2.2.1 建立骨科病區靜滴低右的用藥前評估機制 低右具有強抗原性，即使初次用藥，部分患兒也有過敏反應發生，因此，用藥前應詢問藥物過敏史，對過敏體質者禁用此藥。低右過敏反應輕者表現為皮膚瘙癢、蕁麻疹、惡心、嘔吐、哮喘，重者口唇發紺、虛脫、血壓劇降、支氣管痙攣，個別患者甚至出現過敏性休克，直至死亡。

1.2.2.2 骨折患兒靜滴低右安全使用指引 （1）本品為血容量擴張劑，骨科病區主要用于術后改善微循環，防止血栓形成，此外還具有滲透性利尿作用。用藥時避免用量過大，嬰兒用量為5ml／kg，兒童用量為10ml／kg；（2）靜滴低右時，開始5～10min速度應緩慢并嚴密觀察，一旦出現藥物不良反應應馬上停藥；（3）低右的嚴重藥物不良反應更容易發生在第1次給藥時，且在用藥后短時間內發生。P／N班護理人力資源不足時，首次慎用低右；（4）低右能吸附于細胞表面，與紅細胞形成假凝集，干擾血型鑒定。因此，患兒靜滴低右時禁做血型檢查和交叉配血試驗，以確保輸血安全。

1.2.2.3 加強9∶00Am期間大輸液的人力資源與巡視 2013年3～8月6例骨折患兒靜滴低右藥物不良反應中，4例均發生在9∶00Am大輸液時，包括2例過敏性休克。為了及時發現與處理這種情況，9∶00Am大輸液期間護士長、護理組長在病區；護士站秘書班在床邊呼叫鈴響起第一次時立即應鈴；增加護士人數，提高臨床護士與開放床位數比例，責任護士管床數適中，保障9∶00Am期間大輸液接完針后能及時巡視病人。

2 結果

2013年3～8月骨折患兒791例，靜滴低右495例，使用率62.57%，6例（1.21%）骨折患兒靜滴低右發生藥物不良反應。2013年9月～2014年2月，應用RCA方法對骨折患兒靜滴低右發生藥物不良反應進行分析并干預，骨折患兒826例，靜滴低右223例，使用率26.99%，1例（0.44%）骨折患兒靜滴低右發生藥物不良反應。

3 小結

運用根因分析法找出靜滴低右藥物不良反應中的近端原因，確定根本原因，提出干預方法，建立骨科病區靜滴低右的用藥前評估機制，骨折患兒靜滴低右安全使用指引；加強9∶00期間大輸液的人力資源與巡視。經過護理質量持續改進，提高了骨折患兒靜滴低右的安全性。

[1]錢援芳，徐東娥.根因分析法在住院患者非計劃性拔管管理中的應用[J].中華護理雜志，2012，47（11）：979－980.

[2]丁繼云，馬磊，王玉珠，等.中國醫師藥師臨床指南[M].重慶：重慶出版社，2009：867－868.