老年髖部骨折患者家庭照顧者照顧負荷的研究進展

唐麗玫 王慧萍 王國芳 俞鳳彬

（上海市浦東新區周浦醫院骨科，上海201318）

髖部骨折通常是指股骨頸及股骨轉子間骨折，它的病殘率和致死率高，嚴重威脅老年人的生命及生存質量[1]。相關研究報道[2－3]顯示：老年髖部骨折患者術后3個月是患者功能鍛煉和肢體功能恢復的最佳時間。在我國，家庭照顧者是老年髖部骨折患者的主要照顧力量，而由于人口老齡化的問題和核心家庭比例的增加，家庭照顧問題和照顧者負荷顯得愈加嚴重。研究[3]指出：家庭照顧者承受著巨大負荷，其嚴重影響了照顧者及被照顧者的身心健康和生活質量。國內學者對于老年患者家庭照顧問題，關注的重點多集中于患者自身，從家庭照顧者的角度來研究照顧負荷的成果尚不多見。對于老年髖部骨折患者家庭照顧者所承擔的負荷方面的研究尤其少見。因此，筆者將國內外對老年髖部骨折患者家庭照顧者照顧負荷影響因素的研究綜述如下。

1 家庭照顧者及照顧者負荷定義

1.1 家庭照顧者定義 國際上對家庭照顧者尚無統一的概念。美國家庭照顧者支持法案為家庭照顧者下的定義是指在居家環境下負責為需要照顧的家庭成員提供生活、情感和經濟照顧的人[4]。Hileman等[5]則將照顧者定義為：具有照顧責任，而在照顧過程中沒有酬勞的人。臺灣學者 Huang[6]把家庭照顧者定義為在家里每周為老年人提供至少5 h照顧的人；大陸學者劉春年[7]認為主要照顧者為每星期照顧5d以上，每天照顧時間最少8h，并且承擔大部分照顧工作的家人。由此可見，家庭照顧者主要是指與被照顧者有親緣關系的家庭成員，可以是配偶、子女和子女配偶或者親屬。每周最少提供40h的照顧且持續時間在3個月及以上。

1.2 照顧負荷定義 照顧者負荷（Caregiver’s burden）是由學者Grad和Sainsbury于1966年第1次提出。Poulshock等[8]認為照顧者的負荷產生于照顧者因照顧活動而面臨的生理、心理、社會等層面的困難。Rymer等[9]認為，照顧者負荷更像是客觀、外部壓力和主觀感知之間互動的產物，照顧者的自我效能、應對能力以及社會支持等可作為客觀壓力和感知到的負荷之間的調節因素。照顧者負荷是一個多元、復雜的概念，它具有以下幾個特征：（1）照顧負荷是負面不愉快的感受；（2）照顧者的需求與應得的資源或支持之間無法平衡，或其間落差超過所能承受的范圍；（3）照顧負荷可以分為客觀的照顧事件本身及主觀的感受兩部分；（4）它包括身體、心理、社會等各個方面；（5）負荷是有個別差異性的。

2 老年髖部骨折患者家庭照顧者照顧負荷的影響因素

2.1 一般因素

2.1.1 性別 研究[10－11]顯示：照顧者以女性為主，多是老年人的配偶或子女，女性承擔的負荷高于男性。這是因為女性家庭照顧者在照顧過程中承擔的照顧內容具有密集性、長期性、持續性等特點，男性照顧者適應性較佳，出現的負性反應較少，而女性較易出現憂郁、焦慮等癥狀，因此女性照顧者也比男性感受到了更多的照顧負荷。但也有不同的結果[12]，主要照顧者為男性時負荷較大，可能與男性角色要求過多或過高有關。受到傳統養老觀念的影響和現實條件的限制，兒子仍然被期待承擔照顧老年父母的責任，被視為是最為重要和理想的照顧者。

2.1.2 年齡 美國國家照顧者聯盟的調查顯示，在老年人的家庭照顧者中，平均年齡為43歲[13]。Lui等[10]研究結果顯示照顧者的平均年齡為48～64歲，多數被照顧者的年齡大于照顧者。劉臘梅等[10]研究結果示照顧者平均年齡為60.8歲。照顧者的年齡愈大，表示其體力、經濟與社會支持較差，這也易使得年老照顧者所感受到的負荷較高。

2.1.3 文化 受教育程度與照顧者照顧能力呈正相關。文化程度低的照顧者感覺負荷較大，這可能與照顧者對疾病知識及利用資源能力不足有關。而文化程度較高的照顧者比較容易了解疾病相關知識及懂得如何照顧老人的技巧，從而減少不必要的體力、精力消耗，因此感受到的負荷也較小。

2.2 心理因素 繁重的照顧任務使照顧者的心情極度郁悶，心理負荷加重。照顧者焦慮及抑郁心理將會給被照顧者造成嚴重的后果，如造成護理措施的失誤、虐待照顧對象等。患者方面，沉重的照顧負荷額外增加了照顧者的身體和心理負荷，使患者由此也產生愧疚、自責等負性情感反應[15]。患者的自我感受負荷越重，生活質量越差，身體、情感和功能健康水平越低，從而影響受照顧者的生活質量。

2.3 疾病因素

2.3.1 患者疾病因素 隨著人口的老齡化快速發展，髖部骨折的老年患者數量急劇增加，如不及時采取相應措施，髖部及其他部位骨質疏松性骨折的發生率將超過世界患病人群的一半[16]。髖部骨折的治療方法主要有非手術治療和手術治療。由于手術治療可以使病人盡早下地活動，減少并發癥，降低病死率，所以，近年來對老年髖部骨折的治療更多地傾向于手術治療。

老年髖部骨折病人的功能恢復不僅需要及時和成功的手術治療，更需要術后正確的護理及持續的功能鍛煉。家庭照顧者的照顧能力對患者的康復起著最關鍵的作用，直接關系到患者的康復質量[17]。研究[18]調查顯示，患者日常生活能力情況與照顧者負荷水平呈正相關，患者自理能力越強，其照顧者負荷越小。患者依賴照顧者完成如穿衣、如廁、洗澡、做家務等日常生活活動越多，照顧者為患者提供照顧和康復護理就越多，相應花費的時間、體力、經濟支出就越多，而個人的社交活動和工作時間就越少，所承受的負荷就越大。

2.3.2 照顧者自身狀況

2.3.2.1 照顧時間 國內相關研究結果[19]顯示，照顧負荷與照顧時間呈正相關，照顧時間越長對照顧者產生的負荷就越大，每日照顧時間低于3h，其負荷水平較低；每日照顧時間4～16h，會影響照顧者的生活、工作、社會交往，而且導致精力缺乏，負荷水平升高；當每日照顧時間≥17h時，就會影響照顧者正常的睡眠時間。照顧者在幫助髖部骨折患者完成日常生活需要很大時間，隨著照顧時間越長，屬于照顧者家庭及個人時間越少。長期以往，照顧者不僅承受身體負擔，還可能隨之出現焦慮、抑郁、溝通交流能力下降等現象。

2.3.2.2 照顧能力 照顧者如果缺乏相關的知識和技能，會導致老年患者的康復期延長，感染率和再入院率增高，增加醫療費。黃敏等[20]的調查顯示，照顧者對基礎護理技能、并發癥的防范知識、康復知識了解很少，患者感染性并發癥發生率高達36.3%。若家庭主要照顧者照顧能力不足，其照顧負荷也越重，而這將會減慢患者康復速度，甚至使患者面臨再次入院的可能。

2.3.2.3 經濟條件 一項對居家照顧者的需求與負荷調查[21]中發現，來自經濟方面的負荷最大。而當照顧者經濟能力較差之際，他們也較難獲得照顧資訊與資源，從而令其走向負面結果。相反，家庭月收入高的照顧者有充足的經濟來源，可以通過多種途徑解決老年人的照料問題，如定期讓全科醫生上門服務[10]、雇傭保姆等以分擔其照顧任務，從而緩解其照顧負荷。

2.4 社會因素

2.4.1 社會關系 照顧者與被照顧者的關系，各國由于傳統文化的差異也有區別。在新加坡，將近95%的老年人與家人住在一起[22]。在韓國，兒媳占家庭照顧者的43%～70%[23]。日本的主要家庭照顧者是女兒和兒媳[24]。美國的研究[25]顯示，妻子和女兒是主要照顧者。而我國的老年人照顧者大多數是配偶，年齡偏大而且文化水平不高[26]。配偶較子女等其他家屬更愿意主動承擔照顧任務，一是親自照顧患者比較放心，二是能減輕子女的照顧負荷，使他們有更多的精力與體力面對職場壓力與競爭。

2.4.2 社會支持 隨著醫學模式的轉變，社會支持對緩解社會壓力作用越來越受到醫療界的關注。照顧者的家庭支持有助于減輕負荷[27]，社會支持在健康促進和疾病的康復中起著十分重要的作用，直接影響照顧者的照顧負荷。照顧者所獲取的社會支持越多，其負荷水平就越低[28]。社會支持可以顯著地改善主要照顧者的社會活動和生活質量。參與照顧的人數越多，越有利于減輕照顧負荷和提高照顧質量。

3 干預對策

3.1 完善社會醫療保障體系 滿足照顧者的不同需求，使其更好地為照顧者提供支持，促進老齡化社會的和諧發展。開展與照顧者需求相關的服務項目，社區建立康復中心、成人日間照顧中心[29]，居家護理等服務措施，讓老年人短期入住，使照顧者身心得到充分的休息。改善支持服務的可及性，服務地點和時間要方便照顧者。政府可以為老年人發放生活補貼，為行動不便的居民提供資金，鋪設坡道、加裝扶手等，社區工作者應及時將這些信息傳達給照顧者并協助落實。

3.2 照顧者教育培訓及信息支持 對照顧者進行健康教育指導，為照顧者提供照顧知識和技能的培訓，使他們掌握護理方法及醫學常識，提高他們的照顧能力，是保持出院居家老年患者生活質量的重要手段[30]。醫護人員可以通過講座、照顧者座談會、家庭訪視、電話隨訪、電子郵件、操作示范、參觀養老院等形式來加強對老年人照顧者護理知識的指導。提供轉診和協助轉診信息、舉辦照顧者聯誼會、發放科普手冊，提供電話咨詢[31]等社會支持性服務服務，教給他們相關的照顧知識和技能，以提高他們的照顧能力，減少照顧者負荷，提高護理水平，促進患者的身心健康。照顧者的心理和經濟需求比生理和技術需求迫切、強烈[32]。了解照顧者主要負荷與需求，定期評估，并提供相關支持和幫助。組建患者及照顧者民間協會[33]，鼓勵照顧者與同種疾病照顧者聯系，交流經驗，緩解照顧壓力。通過高科技的信息系統技術（電話或計算機聯網）方式，建立照顧者支持平臺，多與照顧者進行溝通交流，及時減輕照顧者負荷，使其保持良好健康的心態進行有效的護理[32]，減輕照顧者的無助感與孤立感，提高家庭護理質量。為照顧者提供咨詢和服務，滿足對照顧者的需求支持。同時教育家庭其他成員不同層面上分擔照顧工作，給予照顧者精神上的支持或經濟上的幫助，使照顧者感受到家庭的支持與溫暖，以減輕照顧者的心理壓力，降低照顧者的負荷。

4 小結

目前大多研究集中于老年慢性病護理方面的研究，針對老年髖部骨折患者家庭照顧者負荷的研究并不多見。通過分析影響老年髖部骨折患者家庭照顧者照顧負荷的影響因素，結合我國國情提出相應的對策：提供諸如培訓、教育、社會支持等服務，從而提高照顧者的照顧能力和照顧質量，減輕照顧負荷；降低老年髖部骨折患者的病死率，提高其生存質量；為推動社區關于老年髖部骨折患者及其家庭照顧者的服務提供依據和指導；緩解我國因人口老齡化帶來的巨大矛盾。

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