胰腺癌放療后十二指腸潰瘍大出血1例護理體會

張曉丹，劉桂香(中國人民解放軍空軍總醫院腫瘤放療科，北京 100142)

·臨床護理研究·

胰腺癌放療后十二指腸潰瘍大出血1例護理體會

張曉丹，劉桂香
(中國人民解放軍空軍總醫院腫瘤放療科，北京 100142)

胰腺腫瘤；十二指腸潰瘍；護理

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.08.041

我院成功救治1例胰腺癌放療后十二腸潰瘍大出血患者，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者，48歲，胰腺癌減黃術后8個月，放療半年，2個月前出現腹部疼痛，進食加重，伴惡心、嘔吐入院。患者于8個月前無明顯誘因出現小便發黃，皮膚黃染，無明顯腹痛，行腹部超聲檢查提示胰頭部實性占位，胰膽管擴張，肝內鈣化灶。進一步行胃鏡檢查診斷：胰腺頭部占位，考慮胰腺癌累及十二指腸壁，查胰腺癌腫瘤標志物CA19-9 287.21kU/L(正常值為<35.00kU/L)。遂行剖腹探查減黃治療，膽腸吻合術及膽囊切除術，過程順利，術后未行病理檢查，術后黃疸消失。6個月前行正電子發射計算機斷層顯像提示胰腺惡性病變，在我院行胰腺病灶放療，過程順利。2個月前出現腹部疼痛，進食加重，伴惡心、嘔吐。近期患者出現嘔血數次，總量約1 500mL。胃鏡檢查示：十二指腸球與降段交界處巨大潰瘍。復查PET、CT提示胰腺癌局部腫瘤殘留復發并侵犯十二指腸降段。給予補充血容量、止血、升血、保護胃黏膜、抑酸、止痛、提高免疫力、止吐、營養支持治療后，一般情況好，腹痛明顯減輕，無惡心、嘔吐、嘔血，大小便正常。

2 討 論

胰腺癌是一種惡性程度較高的消化系統腫瘤，預后較差，早期癥狀隱匿，確診時已屬于晚期，手術切除率僅為10%～15%[1]，所以非手術治療為中晚期胰腺癌主要治療手段，隨著放療技術的不斷進步，放療已成為治療胰腺癌的重要方法之一。放射治療在殺傷腫瘤細胞的同時，對腫瘤鄰近的正常組織也有一定程度的損傷[2]。雖然隨著放療技術的發展，胰腺癌放療后發生十二指腸潰瘍大出血已很少見，但臨床上仍有出現。本例患者由于出血量大，隨時可能危及生命，為了更好地配合醫生開展搶救和各項治療，爭分奪秒地挽救患者生命，同時為了探索更全面、更系統的放射治療的護理體系，我們將此例胰腺癌放療后十二指腸潰瘍大出血患者的護理體會進行總結。

2.1 體位與保持呼吸道通暢：大出血時患者取平臥位，并將下肢抬高30°，以保證腦部供血[3]。指導患者絕對臥床休息。嘔血時頭偏向一側，防止窒息或誤吸；必要時用負壓吸引器清除氣道內的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。給予吸氧，氧流量4～6L/min。

2.2 治療護理：立即建立至少2條靜脈通路，一側上肢留置中心靜脈導管，另一側上肢選擇粗直的血管留置套管針。配合醫生迅速、準確地實施輸血、輸液、各種止血藥及血管活性藥物等搶救措施，并觀察治療效果及不良反應。同時給予保護胃黏膜、抑酸、止吐、提高免疫力、止痛藥物治療。根據病情調整輸液、輸血的速度，防止急性肺水腫的發生。備好急救用品和藥物，必要時配合醫生進行胃鏡下止血。

2.3 飲食護理：急性大出血伴惡心、嘔吐時應禁食。出血停止后改為溫涼流質或半流質飲食，進食時細嚼慢咽，少量多餐，避免過硬、過熱、粗糙及刺激辛辣食物，逐步過渡到正常飲食。

2.4 監測病情：進行心電監測，密切監測生命體征的變化。觀察心率、節律、血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識、尿量變化；準確記錄出入量；觀察嘔吐物和糞便的性質、顏色及量；定期復查血常規及凝血功能，關注患者的紅細胞計數、血紅蛋白；監測水電解質和血氣分析變化；及時發現休克前期癥狀，如心悸、出冷汗、乏力、頭暈等，及時通知醫生給予處理；如果出現煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢冰涼，提示出血量超過1 000mL，出現失血性休克[4]，及時通知醫生，配合搶救。

2.5 心理護理：大出血時，患者極易產生緊張、恐懼、焦慮不安，有瀕死感。護士應保持鎮靜，安撫患者情緒，解釋安靜休息有利于止血，關心、安慰患者。搶救時應迅速而不忙亂，以減輕患者的緊張情緒。經常巡視患者，陪伴患者，使其有安全感。嘔血或黑便后及時清除血跡、污物，以減輕對患者的不良刺激。解釋各項檢查、治療措施，聽取并解答患者或家屬的提問，以減輕他們的疑慮。

2.6 皮膚護理：大出血時由于患者絕對臥床休息，要協助患者采取舒適體位，定時翻身，防止壓瘡。

2.7 安全護理：加床檔，絕對臥床期間，協助患者床上解大小便。病情好轉后，指導患者變化體位時宜緩慢，防止體位性低血壓。出現心悸、頭暈、出汗時立即臥床休息，并告知護士。

2.8 疼痛護理：患者入院后給予羥考酮緩釋片20mg，每12h 1次，口服止痛，疼痛控制良好。同時與患者建立信賴關系，尊重患者對疼痛的反應，鼓勵其表達不適，減輕心理壓力。密切觀察患者疼痛的部位、性質、程度及持續時間，按時進行疼痛評估，提供舒適整潔的病室環境，幫助患者采取適當的體位，指導深呼吸、聽音樂、有節律按摩分散患者的注意力，針灸止痛。

2.9 出院指導：注意飲食衛生和飲食習慣；攝入營養豐富、易消化的食物；避免過饑或暴飲暴食；避免粗糙、刺激性食物，或過冷、過熱、產氣多的食物和飲料；應戒煙、戒酒；生活起居要規律，勞逸結合，保持樂觀情緒；避免過度勞累和長期精神緊張，臨床觀察表明長期精神緊張、焦慮或情緒波動較大的人易誘發消化性潰瘍[5-6]；教會家屬和患者識別出血征象，如頭暈、心悸、乏力、出冷汗、呼吸加快、嘔血、黑便等[4]；定期復查，如有不適，門診隨診，監測血常規，必要時復查胃鏡、CA19-9和全身PET或CT；堅持在醫生的指導下用藥，以免用藥不當。

近幾年來，放療逐漸成為治療胰腺癌的重要手段之一，但由于胰腺的解剖位置較深，而且胰腺對放射線的敏感性較低，而周邊的胃、十二指腸、肝、腎及脊髓等組織器官對射線較敏感，所以常規放療極易造成這些組織器官的損傷[7-8]。但隨著現代先進精準放療技術的發展，與常規放療技術相比能夠顯著降低胃腸道的輻射劑量，減少放射損傷；同時能將劑量聚集于胰腺腫瘤區，達到較高的照射劑量，提高了治療效果[9]。我院與美國腫瘤放療界頂尖的威斯康星大學合作，引進螺旋斷層導航自適應放療設備。這一技術構建了放療技術發展的新平臺：自適應放療和劑量引導放療，通過全程、動態地監控癌細胞的變化，及時對劑量與分布進行修正，最大程度地保護了正常組織不受傷害，對腫瘤進行了高精度的治療。同時護理方面，應做好放療前、放療中和放療后的宣教工作，如放療前摘除金屬物質，因為在放療中，金屬物質可形成次級電子，使其鄰近組織受照射劑量增加，出現潰瘍[2]；指導患者保持放療標記線的清晰完整，不清晰時及時報告醫生，不能自行勾畫，以免勾畫不準確造成放療誤差；做好心理護理也很關鍵，應和家屬一起，開導患者，為患者減壓，經常安慰、鼓勵患者，介紹治療效果好的病例，消除患者的焦慮情緒和恐懼心理，幫助其樹立戰勝疾病的信心，從而取得較好的治療效果。

[1] 黃亮，唐瑞峰，馬艷鵬，等.中晚期胰腺癌致梗阻性黃疸姑息性手術治療療效分析[J].河北醫科大學學報,2013,34(3):353-355.

[2] 鄭守華，李秋潔.臨床腫瘤護理學[M].北京：人民衛生出版社，2008：55，60.

[3] 陶穎，孔梅利.胃十二指腸潰瘍大出血的急救護理[J].中國社區醫師：醫學專業，2010,12(33)：221.

[4] 羅秀琴.26例消化道潰瘍患者的護理干預效果觀察[J].中國醫藥指南,2013,11(15):307-307,308.

[5] 張建霞.護理宣教干預消化道潰瘍治療的臨床研究[J].河北醫藥，2010,32(14)：1972.

[6] 崔英玉.護理干預對胃十二指腸潰瘍出血患者的影響[J].護理研究，2011,18(35):141-142.

[7] 劉永新，張建宇，馬震宇，等.體部伽馬刀聯合GP方案治療中晚期胰腺癌33例近期療效觀察[J].現代腫瘤醫學，2009,17(4)：709-711.

[8] 任朝英，賈漪濤，趙武杰，等.體部伽馬刀治療胰腺癌60例臨床效果分析[J].實用腫瘤雜志，2012,27(2)：180-181.

[9] 徐周敏，陳焱，裴峰，等.體部伽馬刀治療晚期胰腺癌的臨床分析[J].現代腫瘤醫學，2011,19(6)：1164-1166.

(本文編輯：劉斯靜)

2014-03-04；

2014-06-05

張曉丹(1973-)，女，河北秦皇島人，中國人民解放軍空軍總醫院主管護師，醫學學士，從事腫瘤放射治療護理研究。

R735.9

B

1007-3205(2014)08-0976-03