應用鋼板加錨釘治療合并三角韌帶損傷的陳舊性踝關節骨折脫位

馮國英，王心寬，張萬龍，孫海波(北京市通州區中西醫結合醫院骨一科，北京 通州 101100)

·論著·

應用鋼板加錨釘治療合并三角韌帶損傷的陳舊性踝關節骨折脫位

馮國英，王心寬，張萬龍，孫海波
(北京市通州區中西醫結合醫院骨一科，北京 通州 101100)

目的觀察應用鋼板加錨釘治療伴有三角韌帶斷裂的陳舊性踝關節骨折脫位的療效。方法對15例伴有三角韌帶斷裂的陳舊性踝關節骨折脫位患者采用切開復位鋼板螺釘內固定，并應用錨釘修復重建三角韌帶，術后對患者的資料進行隨訪、分析。結果隨訪時間 11～24 個月，平均 16.8 個月，按美國足踝外科協會踝與后足功能評分標準評估療效，術后評分明顯高于術前評分[(80.53±11.49)分vs(22.67±1.44)分，t=80.53,P<0.01]。本組病例中優 6例，良6例，可2例，差1例，優良率80.0%。結論應用鋼板加錨釘治療合并三角韌帶損傷的陳舊性踝關節骨折脫位，手術操作簡單，效果滿意，值得臨床推廣。

踝關節；骨折；脫位；外科手術

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.08.026

隨著骨科醫學的發展，伴有三角韌帶斷裂的踝關節骨折脫位患者，在首次就診時大多能接受正規治療，但是也有少數患者因為各種原因未能得到及時有效治療，從而貽誤最佳治療時機。損傷的三角韌帶若沒有早期行修復重建，將發生嚴重的踝關節不穩定、創傷性關節炎所致的關節疼痛等后遺癥。對這些患者的治療，增加了手術難度[1-3]。我院采用外踝鋼板加錨釘修復三角韌帶治療，均取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2010年1月—2012年12月我院收治合并三角韌帶損傷的陳舊性外踝骨折脫位患者15例，男性9例，女性6例，年齡29～65歲，平均(37.62±5.81)歲；左踝8例，右踝7例；受傷到治療時間16～63d，平均33d。受傷原因為高處墜落傷3例，扭傷10例，車禍傷1例，擠壓傷1例。按Lauge-Hansen分類，旋前外展型8例，旋前外旋型7例。按照AO分型A1型3例，A3型6例，B1型2例，C1型2例，C2 2例。

1.2 手術方法：患者仰臥位，硬腰聯合麻醉，上止血帶。先取內踝弧形切口，沿內踝后下切開踝管，探查三角韌帶損傷情況，三角韌帶多數自距骨止點撕脫，也有自內踝撕脫者，還有一小部分自距骨撕脫一束，自內踝撕脫一束，形成2個三角韌帶瓣，附著點分別在內踝和距骨。三角韌帶經常翻轉嵌入踝穴內，先將三角韌帶自踝穴取出，以防影響外踝復位，暫不修復，鹽水紗布覆蓋切口。取外踝或后外踝聯合切口，若有后踝骨折，先行后踝骨折復位固定，再行外踝復位固定。下脛腓聯合損傷時，用1枚螺釘經外踝鋼板固定下脛腓聯合。下脛腓聯合務必復位，并牢固固定，預防踝關節不穩及創傷性關節炎發生。再次回到內踝切口，根據三角韌帶撕脫的位置鉆孔，擰入錨釘，用錨釘尾線緊縮縫合，修補三角韌帶。C形臂透視證實骨折脫位復位滿意后，關閉切口。

1.3 踝與后足功能評分：按美國足踝外科協會評分標準，85分以上者為優，>75～85分為良，60～75分為可，60分以下為差。

2 結 果

本組15例均均獲得解剖復位，術后手術切口均一期愈合。隨訪時間11～24個月，平均16.8個月。無術后骨折不愈合、創傷性關節炎等并發癥。術前評分(22.67±1.44)分，術后評分(80.53±11.49)分，術后較術前明顯提高，差異有統計學意義(t=88.056，P<0.05)。本組病例中優6例，良6例，可2例，差1例，優良率80.0%。

3 討 論

3.1 手術修復踝關節三角韌帶的生物力學理論依據：Burns等[4]研究結果表明，將下脛腓聯合的4條韌帶完全切斷后，如果三角韌帶深淺層結構的完整性存在，那么下脛腓關節僅有輕微的增寬改變，踝關節在生物力學中的接觸面積及壓力峰值均無明顯改變，但此時三角韌帶深淺層的張力明顯增大；如果進一步將三角韌帶切斷，則下脛腓關節明顯增寬，踝關節穩定性驟然降低，生物力學顯示踝關節接觸面積減少39%，同時峰值壓力增加42%。李凡等[5]認為單純切斷三角韌帶，可引起踝關節的接觸面積和踝關節穩定性明顯降低；單純切斷下脛腓聯合韌帶后，下脛腓關節僅輕度增寬，但踝關節的穩定性仍可接受。

三角韌帶復合體作為踝關節內側惟一的穩定結構，對踝關節的穩定具有重要作用。三角韌帶損傷瘢痕愈合后，由于內側穩定結構的強度明顯減弱，外側結構將承受更大的外翻應力，使得踝關節穩定性失衡[6-7]。更嚴重者，當三角韌帶斷裂后，由于韌帶回縮至踝關節內，給手法復位石膏固定帶來了困難[8]。所以，應給予手術修補。

3.2 術中體會以及注意要點

3.2.1 手術順序：陳舊性踝關節骨折伴脫位的治療首先應以踝關節復位、骨折固定、軟組織修復為目的，要想達到解剖復位，必須去除影響復位的因素。三角韌帶損傷后往往翻轉嵌入踝穴，此時很難復位外踝、后踝，故應先探查內踝，將三角韌帶自踝穴取出，再復位外踝、后踝即比較容易[9]。

3.2.2 錨釘治療三角韌帶損傷的優勢：三角韌帶的修復是一個比較棘手的問題。尤其當三角韌帶自距骨止點撕脫時，以往由于距骨上很難鉆孔，三角韌帶無法縫合，不能建立牢固止點，常常將三角韌帶與周圍軟組織簡單縫合，術后輔以石膏固定。這樣容易造成踝關節不穩，遠期形成創傷性關節炎。改用錨釘以后，距骨上建立了一個牢固止點，三角韌帶獲得重建，踝關節穩定性明顯加強，有效地預防了晚期并發癥。

3.2.3 怎樣處理陳舊性骨折：陳舊性踝關節骨折脫位患者就診時，骨折經常已經愈合或部分愈合，但都是畸形愈合，術中需要沿骨折線撬開骨連接，重新復位，此時操作手法一定要輕柔，不要造成骨折塊破碎。必要時用骨刀或擺鋸截骨。骨折復位固定后，建議一期植骨，以利于骨折愈合。

3.2.4 下脛腓聯合處理的要點：陳舊性骨折伴下脛腓分離較難處理，這也是手術成敗的關鍵。如果骨折未愈合或愈合不良，可以撬撥復位，如果骨折已經愈合，必須行截骨再復位。本組有1例下脛腓分離骨折已經愈合病例，經內踝清理、外踝截骨后仍然難以復位，最后切開下脛腓前聯合，在下脛腓關節內切除翻轉的骨塊后才得以復位。復位后用一顆螺釘固定，6～8周后患者下地前取出。

3.2.5 三角韌帶深層斷裂合并內踝前方撕脫骨折的特殊病例：傳統觀點認為，由于踝關節骨折多為扭轉暴力所致，因此內踝骨折和三角韌帶損傷不可能同時發生。但有研究[10]表明，三角韌帶淺層的起點為內踝前結節，深層的起點為內踝的后結節，而在三角韌帶復合體中，三角韌帶深層對踝關節的穩定性更為重要。因此，可以產生三角韌帶深層斷裂合并內踝前方撕脫骨折的特殊病例。在此特殊病例中，內踝前方骨折塊的寬度往往小于1.7cm。但如果內踝前方骨折塊的寬度大于2.8cm，骨折線發生在內踝后結節上方，三角韌帶多不存在損傷。

總之，對于三角韌帶損傷的病例，應當給予正確處理，應用鋼板加錨釘治療合并三角韌帶損傷的陳舊性踝關節骨折脫位，手術操作簡單，效果滿意，值得臨床推廣。

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(本文編輯：劉斯靜)

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《河北醫科大學學報》編輯部

2014-02-22；

2014-03-12

馮國英(1970-)，男，遼寧昌圖人，北京市通州區中西醫結合醫院副主任醫師，醫學學士，從事關節骨科疾病診治研究。

R683.425

B

1007-3205(2014)08-0939-03