一期前路清除病灶椎間植骨融合+后路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定治療胸腰椎結核的臨床研究

胡長波， 孟憲勇，楊新明(河北北方學院附屬第一醫(yī)院骨外科，河北 張家口 075000)

·論著·

一期前路清除病灶椎間植骨融合+后路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定治療胸腰椎結核的臨床研究

胡長波， 孟憲勇*，楊新明
(河北北方學院附屬第一醫(yī)院骨外科，河北 張家口 075000)

目的探討采用一期前路清除病灶椎間植骨融合+后路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定治療腰椎結核的安全性與療效。方法回顧性分析對78例胸腰椎結核患者采用一期前路清除病灶椎間植骨融合+后路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定的治療經驗。結果隨訪時間平均為17個月，其中2例腰椎結核術后8周出現(xiàn)復發(fā)竇道形成,經再次病灶其清除后痊愈,其余76例全部治愈,植骨均達到骨性融合，后凸矯正角度18°。2例并發(fā)截癱的患者,術后均為E級。結論治療胸腰椎結核采用一期前路清除病灶椎間植骨融合+后路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定，在手術操作、術后復發(fā)預防及處理的安全性方面具有明顯優(yōu)勢，能更滿意地糾正畸形，重建脊柱穩(wěn)定性，具有極高的臨床實用價值。

結核，脊柱；外科手術；治療結果

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.08.024

骨關節(jié)結核是常見的繼發(fā)性肺外結核,其中脊柱結核占50%,臨床最多見的為腰椎結核[1]，一經確診,需積極治療。采取積極的外科方法治療有適應證的脊柱結核患者已成為共識[2]，脊柱結核的手術治療經歷了單純病灶清除、一期前路病灶清除二期后路植骨及一期前路病灶清除并植骨內固定等各種方法。其中前路病灶清除植骨內固定,目前應用較多，但在該種術式治療的脊柱結核患者一旦結核復發(fā)必然引起內固定失敗，由于脊柱有承重、保護神經的作用，復發(fā)后極易引起神經損害，致殘率極高[3]。本研究探討采用一期前路清除病灶椎間植骨融合+后路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定治療胸腰椎結核的療效與安全性,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2008年2月—2012年2月我院收治的胸腰椎結核患者78例，男性31例,女性47例;年齡39～77歲,平均(56±4.37)歲；病程為6個月～4年,平均(2.14±0.76)年。所有患者都存在不同程度的雙下肢麻木無力、腰背部疼痛,并存在消瘦、發(fā)熱等中毒癥狀。術前檢測紅細胞沉降率33～123mm/1h。均行X線片、磁共振成像、CT及超聲等檢查。病變部位范圍從T12至L5，其中腰椎61例、胸腰段17例。連續(xù)性破壞病變,其中34例累及2個椎體,6例累及3個椎體,38例累及1個椎體。采用ASlA分級評價神經功能,其中B級17例,C級14例,D級18例,E級29例。X線片、磁共振成像、CT均顯示脊柱后凹畸形、椎旁膿腫、椎體前中柱破壞塌陷。術前Cobb角平均(22±5)°。

1.2 手術方法：所有患者均采用全身麻醉,根據術前胸腰椎X線片、CT及磁共振成像及確定椎體破壞較嚴重的部位及腰大肌膿腫部位，患者先俯臥位，取脊柱后正中切口,使用C形臂X線片定位后,采用2～3對椎弓根釘固定病變椎體或相鄰椎體,使后凸得到矯正,椎板不予切除減壓。對病變椎體小關節(jié)進行去皮質植骨融合,放置負壓引流管。翻身取仰臥位或側臥位(腰3～5病變選仰臥倒八字切口，胸12至腰3選健側側臥高位腎切口),手術側腰背下置墊枕以抬高腰部。逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜、腹肌,顯露腹膜后間隙,用濕紗布沿腰大肌表面向中線方向推開后腹膜、腹腔內容物及腎脂肪囊輸尿管,使病變椎體與腰大肌膿腫充分顯露,沿腰大肌走向切開膿腫,膿液充分清除,找到與膿腔相通的竇道后,沿竇道方向尋找并使病變椎體充分暴露,小心處理腰橫動、靜脈,病變椎體使用骨刮匙刮除,腰大肌膿腫可以通過去除破壞的椎體或經腰椎間盤,使對側膿腫得以顯露并清除對側膿液。必要時可以通過對側小切口使腰大肌膿腫得到清除。徹底清除病變后,用大量生理鹽水沖洗術野膿腔。在鄰近健康椎體上修正骨槽,用以植骨。測量椎體骨缺損長度,取等長三面帶皮質骨的髂骨或肋骨卡于骨缺損處。局部應用異煙肼0.3g，鏈霉素粉1.0g。放置引流管，確定無活動性出血后,逐層關閉切口。

1.3 圍手術期的處理:所有患者絕對臥床,除外結核性腦膜炎、肺結核等活動性結核,并使用正規(guī)抗結核方法治療至少2周。紅細胞沉降率在術前均控制在<60mm/1h。使用抗生素于術后預防感染,后抗結核治療繼續(xù)持續(xù)1.5～2.0年。術后4～6個月要求絕對臥床。肝腎功能、紅細胞沉降率、X線片定期復查。

2 結 果

所有病例隨訪8～48個月，平均17個月。全部切口甲級愈合,無竇道形成,腰背痛癥狀均消失。其中2例腰椎結核術患者8周后形成竇道,再次清除病灶后痊愈。復查X線片可見病灶愈合,未出現(xiàn)植骨塊斷裂、吸收、脫落,未出現(xiàn)內固定物斷裂、松動,所有植骨均達到骨性融合,4個月為融合所需平均時間。并發(fā)截癱的2例,術后均為E級(美國脊髓損傷學會脊髓損害分級)。

3 討 論

3.1 外科方法治療脊柱結核的問題： 個體化綜合治療是脊柱結核治療的基本原則,其中包括制動、休息、抗結核、營養(yǎng)、手術治療等[4]。脊柱結核綜合治療中最重要的組成部分是外科手術治療，手術治療嚴重脊柱結核經歷了從單純清除病灶、清除病灶二期后路植骨到清除病灶二期前路植骨內固定，再到一期前路病灶清除并植骨內固定及一期后路椎弓根系統(tǒng)內固定前路病灶清除椎間植骨的過程。目前越來越多的學者[5-6]認為應在病灶清除的同時進行植骨內固定術，主要目的在于病灶得到清理、結核愈合得到促進，更重要的是能夠使脊髓壓迫得到解除、脊柱穩(wěn)定性得到回復、畸形得到矯正并使畸形的發(fā)展得到阻止，通常情況下要求抗結核藥物聯(lián)合化療2～4周，結核中毒癥狀明顯減輕，紅細胞沉降率下降至60mm/1h以下，為適宜手術時機。但也應掌握個體化原則，診療過程中對于部分患者由于膿腫多、病變范圍大，或術后復發(fā)甚至合并代謝性疾病而出現(xiàn)紅細胞沉降率無法降至合格，以及出現(xiàn)神經損害或膿腫即將破潰，此時也必須進行手術。后路椎弓根固定，對病變椎體破壞嚴重，或有結核累及椎弓根的不予固定；對椎弓根完整未被結核累及，或已被結核累及但骨質形態(tài)正常的病變椎體予以固定。對于一期前后路聯(lián)合手術的適應證選擇，有學者[7]認為后路椎弓根內固定有更多的優(yōu)越性并提高了其適應證。我們分析對于該種手術的選擇首先必須符合脊柱結核的患者手術適應證，其中包括椎膿腫,破壞嚴重的椎體,已形成死骨,神經功能損害及后凸畸形進展性發(fā)展,存在明顯的節(jié)段不穩(wěn);而手術禁忌證為年老體弱不能耐受手術者。在未行前路病灶清除及前路骨橋松解的情況下，單純后路內固定不行椎板減壓對矯正后凸有一定作用。處于結核活動期或伴有膿腫，骨橋不穩(wěn)定，有可能形成反應骨，但很少真正形成連續(xù)骨橋，只有陳舊性結核骨橋才能穩(wěn)定連接。椎弓根釘起支點作用，病變椎體上下兩端固定時可部分矯正畸形。病變椎體上下兩個健康椎體固定，以病椎為支點，可以矯正后凸畸形。

3.2 前路徹底清除病灶植骨并一期內固定的不足：如何維護和重建脊柱的穩(wěn)定性是脊柱結核治愈的關鍵[8]。有效重建脊柱穩(wěn)定性是目前應用的前路或后路內固定技術的主要目的。必須認識到結核病灶的清除并非是結核桿菌的完全清理而是通過去除死骨、膿腫重建病變局部血液循環(huán)，使后續(xù)化療過程中藥物能夠直達病灶，從而對結核桿菌起到抑制殺滅作用。通過我們的治療經驗采用前路手術視野開闊，對病灶清除徹底。對于脊柱結核的外科治療只有前路手術才能夠提供足夠術野，達到徹底清除病灶的目的，但一期前路清除結核病灶、內固定術、植骨，由于病灶內存在植骨塊，一旦病灶復發(fā)，植骨塊則會變成 “死骨”。而造成植骨塊溶解，使病灶蔓延加劇也是病灶內置入內固定器所造成的，排斥反應也有可能出現(xiàn)；由于局部處理病灶時不能完全確保結核桿菌已清除，在某些條件下殘余的細菌可能再次繁殖；由于鈦網內無血管存在，導致抗結核藥物不能到達，間接幫助了細菌的生長繁殖，鈦網較粗糙、較大的接觸面可能為結核桿菌的生長繁殖提供了條件。同時也必須認識到，由于結核病灶的浸潤，病變椎體鄰近的上下椎體也有可能受到累及而成為亞健康骨，其骨質強度也無法保證，強行固定有可能造成內固定失效，如跨越更長節(jié)段固定則勢必造成更大的醫(yī)源性創(chuàng)傷。

3.3 后路內固定系統(tǒng)在脊柱結核治療中的優(yōu)勢：后路內固定系統(tǒng)術式與前路固定相比，該術式利用正常的后柱附件結構存在于病變節(jié)段后方，進行釘棒系統(tǒng)內固定，椎弓根釘內固定系統(tǒng)貫穿三柱,對脊柱進行三維固定,把持力大,抗壓、抗旋轉力強，矯形效果明顯,矯正角度丟失少，固定可靠,對術中矯正脊柱畸形、恢復脊柱序列均有很好效果,可以保證徹底減壓的同時維持脊柱穩(wěn)定性。在臨床觀察中我們發(fā)現(xiàn)，脊髓壓迫主要來自于椎管前方，膿腫有可能沿后縱韌帶上下蔓延，病灶清除前后路固定并撐開椎體，由于后縱韌帶緊張可以將膿腫擠出韌帶椎體間隙，使椎管體積與椎體間隙得到增大，死骨對脊髓的壓迫或椎體后凸得到解除，有利于術中清除病灶和椎管減壓，還可以使椎間高度在術后得到有效維持，植骨塊脫出得到阻止，植骨融合得到促進。同時由于病灶清除前恢復了脊柱序列及穩(wěn)定，極大減少了在結核病灶清除過程中因脊柱不穩(wěn)而發(fā)生脊髓及大血管的損傷。術后不僅使強行進行前方固定而帶來的風險和損傷得到減少，降低腰骶神經叢所受到的刺激，并且堅強的固定減少了臥床時間，防止了臥床并發(fā)癥的發(fā)生，克服了由于前置釘椎體質量難以把握從而導致內固定松動進而使矯正度丟失的缺陷，后凸畸形加重得到有效阻止。很多學者[9]認為后路內固定,可降低感染擴散、切口不愈合等風險。我院治療的患者均先進行后路內固定矯形再行前路病灶清除、椎體間植骨，由于病灶與內固定物兩間隙互不相通，應用安全性好，在減壓同時使內植物相對遠離病灶，此內固定的應用在脊柱結核的各個階段(滲出期、增殖期、壞死期)均是安全有效的，減少了病情復發(fā)的可能，盡管另行切口可能增大創(chuàng)傷、延長手術時間、增加出血量,但有效提高了手術安全性。本組病例中術后出現(xiàn)2例復發(fā)，植骨塊吸收，由于后路椎弓根釘聯(lián)合關節(jié)突關節(jié)融合能保證椎間的良好融合和穩(wěn)定性，沒有出現(xiàn)畸形復發(fā)或加重，經再次病灶清除后均獲痊愈。

通過我們的觀察與臨床應用，治療胸腰椎結核采用一期前路清除病灶椎間植骨融合+后路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定,能有效地矯正后凸畸形，提高了前路手術的操作安全,完全避免了金屬內固定物和結核病灶直接接觸,在術后復發(fā)預防及處理的安全性方面具有明顯優(yōu)勢。減少了術后感染、結核復發(fā)和植骨不融合的可能性，具有極高的臨床實用價值。

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(本文編輯：劉斯靜)

2014-04-02；

2014-04-21

胡長波(1985-)，男，回族，河北張家口人，北方學院附屬第一醫(yī)院醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事骨科疾病診治研究。

*通訊作者

R529.23

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1007-3205(2014)08-0934-04