精神科半開放式病房的風(fēng)險管理

余征秀 陳保莉 余繼梅

余征秀:女，大專，主管護師

護理風(fēng)險是指在護理工作中不安全因素直接或間接導(dǎo)致病人傷殘或死亡后果的可能性。精神科的護理風(fēng)險除具有一般風(fēng)險的特性外，還具有風(fēng)險水平高、不確定性、復(fù)雜性等特性，并存在于護理工作中的各個環(huán)節(jié)，風(fēng)險后果嚴重等特性［1］。精神障礙是人體在生物、心理、社會等各種因素的影響下，大腦的活動紊亂，導(dǎo)致認知、情感、意志與行為等精神活動不同程度的異常［2］。精神病人思維貧乏，行為紊亂，語言交流障礙、缺乏自制力，生活自理能力差，且具有高復(fù)發(fā)、高致殘、暴力攻擊等特點，給家庭社會帶來嚴重困擾。精神科不安全因素多、隱蔽性強、護理風(fēng)險大，精神科從封閉式管理轉(zhuǎn)變?yōu)榘腴_放式管理，我科從2013年4月實施風(fēng)險管理以來，規(guī)避相關(guān)風(fēng)險因素，管理從被動應(yīng)對變?yōu)橹鲃臃婪?，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2013年4月～2014年1月期間我院住院病人400 例，其中男200 例，女200 例。年齡11 ～60 歲，平均年齡(33．00 ±5．30)歲。住院時間15 ～34 d，平均(24．30 ±3．20)d。精神分裂癥306 例，抑郁癥85 例，躁狂癥9 例。

2 風(fēng)險的識別

2．1 出走的風(fēng)險 精神科的病人實行半開放式管理，有利于病人增加住院、治療的依從性，但病人外出的機會增多，給病人的出走帶來便利，護士在防范時難度增加，病人出走會使治療中斷，還有可能導(dǎo)致走失，自傷、他傷或者其他嚴重后果，極易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛，屬精神科重要危機事件，常常需要大量的人力，物力尋找。

2．2 自殺、自傷的風(fēng)險 精神病人對生活悲觀失望，親人的不理解，社會的歧視，極易產(chǎn)生自殺、自傷的念頭，稍有不慎發(fā)生自縊、跳樓等。

2．3 暴力攻擊的風(fēng)險 據(jù)報道，住院精神分裂癥病人，攻擊行為的發(fā)生率為24．8%，其攻擊行為發(fā)生主要受幻想、妄想的支配并與自知力缺乏有關(guān)［3］，且攻擊行為具有突發(fā)性、沖動性、盲目性，極易傷及其他病人、家屬、醫(yī)護人員。精神科護士由于工作環(huán)境及服務(wù)對象的特殊性，是處在特殊領(lǐng)域從事護理工作的群體，有文獻報道，精神科護士遭受病人的攻擊率為98．47%［4］。

2．4 其他風(fēng)險 (1)損物的風(fēng)險。(2)病人厭食、拒食的風(fēng)險。(3)護士識別病人錯誤的風(fēng)險。(4)醫(yī)囑執(zhí)行錯誤的風(fēng)險。(5)跌倒、燙傷的風(fēng)險。(6)假服藥、漏服藥的風(fēng)險等。

3 護理對策

3．1 更新管理理念，變事后管理為預(yù)見性管理 運用風(fēng)險管理方法，識別風(fēng)險因素，實施前瞻性預(yù)見管理，成立風(fēng)險防范小組，實行責(zé)任護士-責(zé)任組長-護士長三級質(zhì)量控制管理辦法，加大關(guān)鍵流程及環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制力度，護理部每季度召開一次安全分析會議，分析風(fēng)險事件發(fā)生的原因、頻率及嚴重性，共同研究制定安全防范措施。

3．2 開展哨兵護士活動 根據(jù)精神科護理工作特點及護士的工作能力，分層次對護士進行理論、操作、觀察、溝通能力培訓(xùn)及考核，分別制定不同層次的培訓(xùn)計劃，針對不同病人，病種設(shè)計培訓(xùn)場景，以培養(yǎng)護士的觀察能力，分析及解決問題的能力。利用晨交班、教學(xué)查房、病例討論等形式，護士填報安全隱患報告表，對事件發(fā)生的經(jīng)過、處理防范措施逐一填寫報護士長、科護士長、護理部。科室每月召開安全分析討論會，對存在或潛在的風(fēng)險進行評估，制定防范措施，學(xué)習(xí)分析相關(guān)案例，學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)，護理部每年根據(jù)典型事例。在全院范圍內(nèi)掀起了“哨兵護士”的熱潮，涌現(xiàn)了一大批安全意識強，愛崗敬業(yè)的優(yōu)秀護士，提高了護士的風(fēng)險評估、防范和自我保護能力。

3．3 健全規(guī)章制度，規(guī)范工作流程 護士只有在健全的規(guī)章制度，風(fēng)險預(yù)案，規(guī)范的工作流程，才有章可循，規(guī)避工作中的疏漏。由于精神病人的特殊性，護士需記清病人和家屬的相貌，責(zé)任護士對病人做到九知道，病人佩戴腕帶，實行表格式巡視記錄單，病人開放交接記錄本，其要求:(1)醫(yī)院大門、花園、科室門口、娛樂室安裝監(jiān)控頭，醫(yī)院大門有保安站崗，病人不準出大門，花園有保安巡邏，科大門和娛樂室有護士。(2)病人的要求。病情穩(wěn)定，穿病員服有家屬陪同，佩戴腕帶。(3)活動范圍。醫(yī)院花園，娛樂室(琴、棋、詩、畫等娛樂活動)。(4)開放時間。7∶00 ～12∶30，14∶30 ～20∶00。(5)表格式病人開放交接記錄本。護士認真填寫、檢查、交接并簽字。

3．4 加強細節(jié)管理，防止意外發(fā)生 精神科不安全因素多，并存在于護理工作的各個環(huán)節(jié)，加強細節(jié)管理至關(guān)重要。除加強重點人員、重點時段、重點區(qū)域的管理外，還應(yīng)加強環(huán)境、設(shè)施、設(shè)備的檢查、維修及管理，按五常法去除危險及不安全因素。地板、廁所防滑，開水定時開放，窗戶安裝防護網(wǎng)隨時關(guān)好，鎖好科室大門，藥柜上鎖鑰匙專人保管，病區(qū)每日清理違禁物品、銳利器具，如刀、剪、針、線、繩等妥善保管。重點人員:抑郁癥、有自殺傾向者應(yīng)加強觀察及巡視，做好巡視記錄，防止自傷、自殺事件發(fā)生。躁狂癥病人使用約束帶防傷人、毀物，護士做好自我防護，年輕護士及老護士搭配上班。重點時段:晚上23∶00 ～5∶00，中午12∶30 ～14∶30 休息時間加強巡視。重點區(qū)域:廁所、儲藏間、樓梯常成為病人自殺的地點。藥療護士要做到“送藥到口，吞下離開”。

3．5 加強陪護人員的培訓(xùn)，提高陪護人員的監(jiān)護能力及防范意識 定期組織對陪護人員進行精神疾病知識，治療用藥知識，安全知識講座，通過陪護人員在情感，認知方面的長期互動，取得陪護人員的信賴，配合和支持。提高陪護人員對病人的監(jiān)管能力，經(jīng)常與病人家屬及其單位保持聯(lián)系，取得社會支持，減少病人的被遺棄感及社會隔離感，有利于增強病人對生活的信心，減少風(fēng)險事件發(fā)生。

3．6 觀察指標 調(diào)查2013年4月～2014年1月實施后400例病人與2012年4月～2013年1月實施前400 例病人護理風(fēng)險事件的發(fā)生情況。

4 結(jié) 果

實施前出走6 例，自殺1 例，傷人20 例，跌倒摔傷2 例，漏服藥3 例，毀物4 例，拒食4 例，病人識別錯誤2 例;實施后出走1 例，傷人7 例，毀物3 例。

5 討 論

5．1 有效地規(guī)避護理風(fēng)險是風(fēng)險管理的首要環(huán)節(jié) 為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全的護理服務(wù)，必須實施有效的護理風(fēng)險管理。風(fēng)險管理的首要目標是預(yù)防風(fēng)險，減少護理風(fēng)險事件的發(fā)生，防止風(fēng)險事件對病人和醫(yī)院的危害和經(jīng)濟損失。護士長在風(fēng)險管理中起著主要作用，每位護士長參與是實施過程中的關(guān)鍵，“哨兵護士”活動的開展有利于培養(yǎng)護士敏銳的觀察力，及時發(fā)現(xiàn)工作中的薄弱環(huán)節(jié)，激發(fā)護士的工作熱情、責(zé)任意識、安全意識、大局意識，培養(yǎng)了護士與病人、家屬的溝通能力、協(xié)調(diào)能力、風(fēng)險評估及防范能力，保障了護理質(zhì)量與安全。

5．2 加強過程控制是風(fēng)險管理的關(guān)鍵措施 只有健全了規(guī)章制度、風(fēng)險預(yù)案，明確各類風(fēng)險事件的易發(fā)部位、環(huán)節(jié)、人員，護士在護理過程中才有章可循，精神科實施表格式的護理記錄。單獨交接本，規(guī)范的各班工作流程，減少了護士書寫的工作量，又為護士在各個工作環(huán)節(jié)中提供了明確提示，有效地防止工作疏漏，最大限度地避免了護理缺陷和差錯，確保了護理安全，提高了工作效率和質(zhì)量。

5．3 正確處理風(fēng)險是風(fēng)險管理的保障 風(fēng)險時間的有效呈報是風(fēng)險管理的有效方法，風(fēng)險事件呈報的目的是為風(fēng)險管理提供信息，最終目的是保證類似事件不再發(fā)生，在工作中正確面對風(fēng)險，及時處理風(fēng)險事件，將管理方式從被動應(yīng)對變?yōu)橹鲃臃婪?。護理安全警示報告制度為分析風(fēng)險因素，正確處理風(fēng)險，落實整改措施實施提供了積極幫助，有利于安全質(zhì)量管理避免類似差錯、缺陷的再次發(fā)生。

精神科病房風(fēng)險管理是一項長期、持續(xù)的工作。管理者必須加強安全質(zhì)量管理，充分調(diào)動每位護士的作用，盡早，盡快識別風(fēng)險。及時有效預(yù)防是減少風(fēng)險事件的有效管理方法。

［1］楊 艷．護理風(fēng)險管理在精神科病房的應(yīng)用［J］．中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20(Z4):5-7．

［2］古秀珍．精神科護士心身傷害狀況調(diào)查［J］．臨床心身疾病雜志，2010，16(5):454-456．

［3］鄒燕梅．100 例院前精神病人暴力行為原因分析及防范對策［J］．健康必讀(中旬刊)，2013，12(4):481-482．

［4］鄧澤英，楊 靜，黃健芳．綜合干預(yù)對精神科護士心理健康狀況的影響［J］．當代護士，2012(6):169-171．