Orem自護理論在老年護理中的應用及啟示

章 瑩 付 偉

章瑩:女，碩士研究生在讀

Orem 的自護理論強調(diào)個人應對與健康相關的自我照護負責，護理的任務旨在幫助患者提高自我照護能力以促進健康，提高生命質(zhì)量，護理的最終目標是恢復和增強個體以及社會的自護能力。將Orem 自護理論應用于老年護理實踐，有利于幫助老年人調(diào)整生活方式行為向健康轉變以及在疾病狀態(tài)下的自我管理，對當前我國老年護理學的發(fā)展和實踐具有重要指導意義。

1 Orem 護理理論

1．1 理論背景 自護理論的研究始于1958年，當時Orem 在華盛頓州衛(wèi)生教育福利部教育司擔任護理咨詢顧問，她對以下問題進行了深入研究［1］:第一，護理是什么;第二，護士應該做些什么;第三，護士的工作成效是什么;第四，人們?yōu)槭裁葱枰o理;第五，在何種情況下需要接受他人的護理照顧。正是在尋求這些問題答案的過程中逐步形成和發(fā)展了自護理論。1959年出版的《職業(yè)護理教育課程設置指南》被認為是Orem 理論的雛形。作為美國天主教大學課程小組委員會一員，Orem 意識到將護理工作理論化的重要性。20世紀70年代初，隨著醫(yī)學的發(fā)展和疾病譜的變化及人們的社會價值、社會文化以及對健康態(tài)度的轉變，人們對護理的需求不斷增長。Orem 根據(jù)其豐富的個人護理經(jīng)驗，結合哲學、心理學、物理學、社會學、邏輯學，于1971年正式提出自護理論，《護理:實踐的概念》則被認為是其理論的精髓和結晶。

1．2 理論來源 Orem 的理論有學者將其歸類為系統(tǒng)論、交互模式，有的將其劃為發(fā)展模式。Orem 定義的概念來自這些范式，自護理論由此演變而來。她對健康的定義、整體人的概念以及護理系統(tǒng)的應用都來源于系統(tǒng)理論。另外，Orem 視有自護缺陷的人為社會依賴，將有自我照護能力并且能夠滿足一般的自護需要描述為一種更全面的發(fā)展。

自護理論符合Henderson 的需要理論，也符合Abdellah等的功能理論。Henderson 定義了14 種需要，Orem 的自護需要與Henderson 定義的需要是類似的，但其獨特之處在于強調(diào)自我照護的能力。此外，Orem 的自護理論還借鑒了馬斯洛的需要層次理論，艾里克森的心理社會發(fā)展理論，塞里的應激理論，等等。

Orem 提供了一個基于其他理論、創(chuàng)立和發(fā)展護理新理論的一個很好的例子，激勵護士從其他學科理論中提取和衍生護理理論［2-3］。

1．3 理論的主要內(nèi)容 Orem 的理論由3 個部分組成［4］，即“自護理論”“自護缺陷理論”和“護理系統(tǒng)理論”。自護理論強調(diào)以自我照護為中心，最終目標是使患者承擔起自我照護的責任，它說明了什么是自護，每個人都有自護的需要，自護需要是以每個人的健康狀況以及生長發(fā)育階段的不同而不同。自護缺陷理論是Orem 自護理論的核心，它闡明了個體不能或者不完全能進行有效的自我照護時就需要護理照顧以及護理幫助。護理系統(tǒng)理論指出，護士可以依據(jù)患者的自護需要或自護能力的不同而采取3 種不同的護理系統(tǒng)，即全補償系統(tǒng)、部分補償系統(tǒng)和支持-教育系統(tǒng)［1］。

1．4 理論的主要特點 Orem 理論有以下4 個主要特點:第一，普遍性。自護理論是當代應用最廣泛的護理理論，被廣泛應用于臨床和社區(qū)護理(在我國主要以健康教育的形式開展)、護理教育、護理科研，開發(fā)了眾多量表，其中ESCAI(Kearney and Fleisher′s exercise of self- care agency instrument)被惠特斯通和里德用來檢測老年人健康促進及其阻礙因素，費爾登也用其監(jiān)測輔助-教育的護理干預對提高老年中風患者自護感知的效果［5］。第二，創(chuàng)新性及清晰性。自護理論不僅強調(diào)個體對健康的責任，同時也強調(diào)了護理工作的藝術性，提出了如何判斷并提供最佳的護理方案，這在當時的背景下具有較強的創(chuàng)新性。理論的3 個部分及其核心概念、核心概念之間的關系和構成，簡單明了、清晰度高，所用概念和觀點多數(shù)是護理人員所熟悉的術語。第三，邏輯性。許多研究結果驗證了自護理論有較強的邏輯性，如Tao 等人的“社會環(huán)境因素對接受家庭護理服務的患者再入院的影響”的相關性研究中，清晰地闡明了接受家庭護理服務患者的自護需要、社會環(huán)境因素、自護能力與再入院(自護缺陷)之間的因果關系［6］。

1．5 理論的局限性 Orem 自護理論的局限性主要表現(xiàn)在護理服務對象范圍方面，Orem 理論將護理對象局限于患者，包括急性病與慢性病，對健康人的應用闡述不夠。自護理論需要患者與護士的互動，對于那些拒絕獲得最大自我照護能力的患者，該理論的應用受到一定限制。另外，Orem 自護模式應用過程復雜，不僅要求護士具有一定的專業(yè)水平，還要具備人文、社會、心理學知識及護患溝通知識及技巧，敏銳的洞察力，豐富的臨床經(jīng)驗;還需要護士具有高度責任感，既要滿足患者自護需求，又要充分把握好自己的責任，以免影響患者的康復，甚至發(fā)生不必要的醫(yī)療事故［7］。

2．Orem 自護理論在老年護理中的應用

2．1 國內(nèi) 目前國內(nèi)已有較多護理人員開始認識到應用Orem 自護理論對提高老年人生活質(zhì)量的意義。如張連輝［8］在一項運用Orem 自護模式對群居老人進行護理的研究中，根據(jù)老年人自護能力的不同，分別為其提供不同的護理系統(tǒng)，結果顯示，自護模式對提高群居老年人生活質(zhì)量有著較實際的應用意義。陳汝文［9］對1 例2 型糖尿病老年患者應用Orem 自護模式，連續(xù)訪視6 次，使其基本掌握糖尿病知識和胰島素的注射方法，有效控制了血糖。陳婕［10］的研究顯示，應用自護理論進行護理，能夠提高住院高齡慢性病患者的自護能力，改善其生活質(zhì)量。李小英等［11］以Orem 自理模式為指導，為腦卒中康復期患者制訂個性化的家庭康復訓練方案，進行為期3 個月的護理干預隨訪，結果顯示，老年人在力氣、情緒、日常活動能力、行動能力、手功能、社會參與6 個領域均有明顯提高。

2．2 國外 國際上關于自護理論應用于老年護理方面的研究較多［12］。主要有以下6 個方面:

2．2．1 自護行為影響因素 Piyanee［13］對泰國在1990 ～2008年期間，以Orem 自護理論為指導，探討老年人自護行為的20項研究做了Meta 分析，發(fā)現(xiàn)影響老年人自護行為主要因素包括自我概念、社會支持、自護能力，次要因素包括家庭關系、健康信念、內(nèi)在控制、健康狀態(tài)以及外在控制。

2．2．2 藥物管理 在美國，Susan 等［14］以Orem 自護理論為指導，探討在醫(yī)療設施良好的社區(qū)，能夠獨立生活但服用多種藥物的老人對藥物自我管理情況，通過問卷和訪談收集信息，歸納法分析資料，最后提煉出3 個主題:能否有效地管理藥物，規(guī)律的生活以及適當?shù)睦匣寡芯咳藛T對這一群體的老年人藥物的自我管理情況有了深入的認識。

2．2．3 健康教育 Pratsani［15］研究老年高血壓病患者的現(xiàn)有條件、鈉攝取量的有關知識、鈉鹽減少的自護能力、自護行為之間的關系以及驗證這些變量是否與Orem 的自護理論相一致，結果顯示，這些變量都與尿鈉排泄量相關，上述變量之間的關系能夠用Orem 的自護理論清晰地作出解釋，其中鈉鹽攝取的有關知識以及鈉鹽減少的自護能力是最重要的變量，對疾病的控制意義最大。該研究再一次驗證了Orem 自護理論在老年人健康教育中具有實踐意義，研究者建議作為初級衛(wèi)生保健的護理人員，早期識別老年高血壓病患者的潛在健康問題，為其提供有效的保健知識，做好健康教育工作，鼓勵患者自我照護。

2．2．4 院內(nèi)養(yǎng)老問題 在土耳其，Karagozoqlu［16］等基于自護理論探討該國居住在養(yǎng)老院的老年人厭倦感與自護能力以及這兩者之間關系，發(fā)現(xiàn)居住在養(yǎng)老院的老人自護能力下降，他們普遍心情低落，并且這種疲憊和無力感影響他們的自護能力。

2．2．5 預防性家庭訪視 在荷蘭，Ada［17］將Orem 自護理論作為研究的理論框架，調(diào)查本國護理人員對老年人預防性家庭訪視及健康教育現(xiàn)狀，包括參與老年人預防性家庭訪視的護理人員數(shù)、訪視的時間、訪視的預防疾病類型以及在訪視中的具體活動等，結果顯示，盡管政府和醫(yī)護人員已經(jīng)意識到預防性訪視對于老年人健康的重要性，但是由于工作量巨大，該國社區(qū)護理人員和護理輔助人員對這一活動的投入較少，主要以健康教育為主。Ada 指出，在威爾士和丹麥等國家，早在1990年以前，預防性家庭訪視工作已積極地進行，并且收效甚好;政府應加大投入，鼓勵醫(yī)護人員對預防性家庭訪視進行更深入的研究。

2．2．6 如何降低再入院率 在匈牙利，Zrínyi 等［18］研究老年患者自護能力在住院期間是否有所提高，即評估護理工作是否可以提高老年患者的自護能力，提出提高患者自護能力是降低患者再入院率的有效途徑。與此同時研究人員還呼吁，開發(fā)能夠方便有效評估患者自護缺陷、對患者進行分類以及決策患者是否需要護理干預的測量工具。

3 Orem 護理理論對我國老年護理的啟示

3．1 應對人口老齡化 中國自2000年步入老齡化國家的行列以來，老齡人口的發(fā)展趨勢、老齡人口的健康問題以及相關的社會問題等已逐漸受到重視。根據(jù)我國學者和聯(lián)合國人口司預測，2050年我國65 歲及以上老人將達到3．34 億［10］。面對如此龐大的老年人口，如何照護好老年人，緩解社會經(jīng)濟負擔，保證老年人生活質(zhì)量，一直是政府和相關機構關注的問題。Orem 的自護理論認為，人具有自我照護的能力、權利和義務，參與自護活動，能夠幫助老年人保持功能完好，延緩衰老，享受獨立生活的樂趣。由此，運用Orem 理論，提高老年人的自護能力，鼓勵其自護行為，參與自護活動勢必成為解決持續(xù)增長的老年人口帶來的一系列問題的有效途徑。

3．2 探討老年公寓護理模式 伴隨著人口老齡化的進展，獨生子女與贍養(yǎng)老人的問題凸顯，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式已逐漸不適應當今社會形勢，養(yǎng)老負擔慢慢地依賴于社會，由此養(yǎng)老服務機構日趨壯大，其中老年公寓將成為養(yǎng)老服務機構的主要形式之一。彭艾莉［19］在探討老年公寓護理模式中提議，可以運用Orem 的自護理論作為指導，將公寓老年人自理能力進行分型，分別采用全補償、部分補償、支持-教育的工作模式進行護理，有利于提高老年人的自護能力，進而提高其生活質(zhì)量，同時也有利于老年公寓的有效管理和資源的有效利用。

3．3 應對老年癡呆癥患者 自中國進入老齡化社會以來，老年癡呆癥的發(fā)病率逐年增高，60 歲以上老年人的癡呆率平均為3．5%［20］，已成為對老年人健康狀況和軀體功能影響最大、最令家庭負擔沉重的慢性病。臺灣學者王賓英在描述癡呆癥日常生活照顧目標中提到“期待在照顧過程中，維持與增進長者的自我照顧能力”［21］。癡呆癥治療中的“職能治療”，在臺灣廣泛應用，并具有顯著療效。職能治療為健康照護與康復專業(yè)，注重個體的職能表現(xiàn)，幫助各時期癡呆癥患者維持或增進日常生活功能，鼓勵其繼續(xù)主動從事相應的職能活動，保持患者的滿足感，盡可能地幫助患者達到獨立［22］。這與自護理論認為護理的目標是幫助人們提高自我照護能力相一致。由此，筆者認為，運用自護理論對于癡呆癥患者，尤其是癡呆早期患者進行干預，有助于延緩其疾病發(fā)展，提高其生活質(zhì)量，減輕家庭和社會負擔。

1990年世界衛(wèi)生組織提出健康老年化戰(zhàn)略［23］，旨在幫助老年人能夠保持較好的身心健康，擁有較健全的智力、心理、軀體、社會和經(jīng)濟的功能狀態(tài)，將疾病和生活不能自理推遲到生命的最后階段［24］。Orem 的自護理論對老年護理具有積極的指導意義［1，25］。相對于國外大量的自護理論應用于老年護理的研究相比，我國在這一方面的研究形式較單一。筆者建議護理研究者、護理管理人員、護理臨床工作者應以Orem 的自護理論為指導，借鑒國外成功經(jīng)驗，研究分析影響我國老年人自護能力的主要影響因素，積極探索提高老年人自護能力的方法和途徑，嘗試進行老年人預防性家庭訪視活動等，最大限度地激發(fā)老年人的獨立性，訓練其獨立生活的信心和能力，提高其生活質(zhì)量，延長老年人健康預期壽命。

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