高齡白內障患者跌倒風險因素分析及防護進展

郝廷靜 何季芳

據報道，每年有30%的65歲及以上和40%～50%的80歲及以上的老年人會發生跌倒，而住院病人中，跌倒作為負性事件的發生率更高，是社區人群的3倍［1］。據統計，跌倒老人中有5%～15%會導致腦部損傷、軟組織損傷、骨折或脫臼［2］。眼科患者因視力障礙，在住院期間較一般患者更易發生跌倒、墜床、摔傷等安全問題［3］。我國流行病學調查顯示，導致老年人盲和低視力的主要眼病為白內障［4］。因此，高齡白內障患者成為發生跌倒的高風險人群。2005年國家衛生部在《醫院管理評價指南》中把預防患者跌倒作為醫院護理管理的一項指標來衡量護理工作量，這對高齡白內障患者進行跌倒風險管理具有重要意義。現將高齡白內障患者跌倒的危險因素及防護進展綜述如下。

1 跌倒危險因素分析

1.1 患者因素

1.1.1 生理因素 由于高齡白內障患者各器官功能減退，骨質疏松，行走能力、肌肉力量減弱，失眠，多尿，易發生跌倒。研究發現，跌倒危險是伴隨著年齡的增長而增長［5］。老年人視敏度的降低或立體影像知覺的退化，可使他們跌倒的風險因素增加。

1.1.2 病理因素 (1)視力障礙。白內障最常見的類型是年齡相關性白內障，隨著年齡增加患病率也明顯增高。60歲以上老年人中大約96%可以發現有不同程度或不同形式的晶體混濁。手術患者術眼遮蓋，改變了平常雙眼視物的習慣，使視野變小，導致面對突發狀況失去平衡。因此，患者因視力障礙回避險境的反應比較遲鈍，易發生跌倒。(2)合并全身性疾病。貧血、心力衰竭、腦血管意外等疾病被證實與跌倒危險因素有關［6］。(3)藥物因素。作用于中樞神經系統的藥物，特別是鎮靜催眠藥、麻醉鎮痛藥，被公認是跌倒的顯著危險因素，抗高血壓藥只是在單個研究中被發現有增加跌倒的危險。Krauss等［7］研究顯示，使用鎮靜藥物造成跌倒傷害的風險是沒有使用鎮靜藥物患者的3.8倍。糖尿病患者在使用降糖藥時，由于給藥時間、劑量不當會導致低血糖，增加跌倒風險。散瞳類藥物致瞳孔散大患者會出現畏光、視物模糊、視覺質量下降等問題。(4)體位性低血壓。體位性低血壓易致患者暈厥、跌倒，老年人體位性低血壓的患病率為4% ～33%［2］。(5)營養不良。高齡患者由于活動量少、疾病等因素常伴有食欲不佳、食量減少導致營養不良。老年女性患者多因絕經后雌激素的銳減，運動量的減少易導致骨質疏松，是跌倒導致骨折的高危人群。

1.1.3 心理因素 老年患者存在個性好強、性格固執，過高估計自己的自理能力，不服老、不想麻煩別人的心態，即便是對一些存在跌倒風險的事情，也要自己嘗試去做，在一定程度上增加了該類患者的跌倒風險。

1.1.4 其他因素 (1)跌倒史。跌倒引起心理創傷，進而使老年人活動減少［8］。有跌倒史的患者，發生再次跌倒的幾率比一般患者要高。尤其是80歲以上的患者、使用器械輔助的患者更容易再次發生跌倒，前夜班發生率大于白班和后夜班。因此，對于有跌倒史的患者，應該多關注80歲以上老人，對伴有視力障礙、肢體活動障礙、頭暈、體位性低血壓、睡眠障礙患者，需使用器械輔助，減少再次發生跌倒的風險［9］。(2)患者對健康教育內容接受能力、患者受教育的程度，對疾病知識了解，安全防護知識的掌握等。(3)著裝不合適。

1.2 環境因素 老年人肢體協調功能減退、靈敏性降低及對居住環境適應性較差，所以環境對老年人的安全問題尤為重要。很多老年住院患者適應能力差，住院后由于環境改變使患者睡眠不足，加上疾病的影響，更容易發生意外跌倒［10］。(1)病區環境。地面積水、潮濕或有油漬，衛生間或走廊缺乏扶手或堆放雜物，病房物品擺放雜亂，夜間光線太暗等。(2)暗室環境。光線較暗，空氣不流通易誘發暈厥，儀器較多或擺放不合理，檢查高峰期患者較多且擁擠。(3)床頭、衛生間、洗澡間等缺乏緊急呼叫系統或報警裝置。(4)預防跌倒標識缺乏或不醒目。(5)服務系統和組織工作不到位，醫療設施配備不足或性能差。常規設施設計不合理、不便利，如衛生間、淋浴間、走廊未安置扶手，病床未加用床檔，未為行動不便的患者提供助行器(如輪椅、平車)等。

1.3 護理人力資源不合理因素 Staggs等［11］研究顯示，跌倒發生率與低護理人力配置呈正相關。馮志仙等［9］研究顯示，跌倒發生在夜班占67%，跌倒后造成的傷害中，2名護士值班的病區是1名護士值班的0.678倍。跌倒事件多發生在患者取物品、移動、入廁等時候，科學配比一線護理人員和高素質的護工隊伍，能有效降低因跌倒防護措施落實不到位引起的跌倒事件的發生，并滿足患者的生活護理需求［12］。

1.4 護士自身素質因素 護理人員對跌倒預防意識的提高是防止跌倒發生的基礎［13］。患者護理安全意識淡薄，責任心不強，交接班不仔細，巡視不及時，健康宣教不到位，告知行為不規范，知識水平參差不齊，臨床經驗欠缺，對跌倒風險的預見性不足、團隊協作意識不夠等。

1.5 管理者因素 未形成行之有效的跌倒風險管理制度或制度不健全、工作流程有漏洞，對跌倒的高危人群、高風險因素及跌倒管理的薄弱環節監管力度不夠，缺乏對跌倒不良事件的根源分析及追蹤。

2 防護對策

2.1 跌倒風險評估 對于防范跌倒，評估住院患者跌倒危險因素已被公認為是有效和必要的對策［14］。建立跌倒評估系統，于患者住院后即對其進行全面評估，找出跌倒的潛在危險因素。國內很多醫院都已建立并使用跌倒評估表，其內容主要有腦功能障礙、行動障礙、感官障礙、體位性低血壓、年齡、跌倒史、使用藥物、排泄異常等，用以篩選出高危人群。郭紅梅等［15］報道，已將手術眼為主觀眼、非手術眼視力、雙眼手術或術后雙眼包蓋納入其科室自制的“眼科手術患者跌倒風險因素評估表”中，更加適用于眼科患者的跌倒風險評估。而對于高齡白內障患者，因其高齡和視力障礙決定了他們已經是跌倒高風險人群，但仍有必要制定出具有眼科專科特色、適應性強的跌倒風險評估表，能及時發現更多潛在的跌倒風險。根據患者跌倒風險的評估分值，結合患者的生活自理能力評價，制定并落實預防跌倒防范措施。

2.2 跌倒風險預防

2.2.1 患者方面 (1)提高患者及陪護的安全意識。向患者及陪護說明所擬定防范措施并能與其達成共識，讓其認識到跌倒的嚴重后果，鼓勵患者及陪護積極參與到自身的跌倒風險管理中。告知陪護應提供24 h不間斷照護，特別是下床活動或外出檢查時。(2)正確指導患者用藥。了解藥物作用、副作用、給藥途徑、注意事項等，避免因藥物作用而致跌倒。對使用易跌倒藥物的患者，護士應及時進行評估、準確識別、落實宣教與管理［16］。對于易引起跌倒的上述藥物務必遵醫囑服用，告知用藥后可能存在跌倒風險，保持警惕，注意觀察用藥后出現的不適。(3)防止體位性低血壓。提醒患者醒后30 s再起床，起床后30 s再站立，站立后30 s再行走。(4)加強營養，增加鈣質的攝取。研究發現，高危人群每日攝入鈣1000 mg，維生素D 800 U可以減少跌倒的發生［17］。因此，可指導患者適當補充富含鈣質的食物，如奶制品、豆制品、魚類等。(5)做好心理護理。高齡患者因感覺器官和神經系統功能的衰退，有時不能迅速正確地接受和理解語言信息［18］。溝通時，護士要耐心細致的講解，語速適中，態度親切。尤其對性格固執或內向的高齡患者，更應真誠友善，主動關心幫助，取得患者的信任，鼓勵患者及時與醫護人員溝通，積極參與跌倒風險的管理。(6)著裝合理。避免穿長短不合適的衣褲及大小不合適的鞋，應穿防滑鞋。(7)教會患者突發跌倒時的應對措施。告知患者發現身體不適時應停止活動，保持冷靜，抓牢就近的比較固定的物體或扶手，或坐下躺下休息，立即按呼叫器或大聲呼救。很多糾紛是由于醫護人員沒有認真履行告知義務而造成的［19］。

2.2.2 環境方面 (1)病區環境。包括地面清潔干燥，安置防滑墊，光線適當，走廊設扶手，床邊及通道無障礙物等。洗手間建議安裝垂直的扶手來取代水平扶手，更為安全實用。按方便原則擺放病房物品，床頭呼叫器放于可及之處。夜間病房開啟地燈，并調節走廊、洗手間照明，睡覺加床檔。(2)暗室。合理規劃和擺放暗室內儀器，避免儀器過多，整理并固定好每臺儀器的電源線路。注意維持暗室秩序，避免擁亂。(3)緊急呼叫系統或報警裝置。告知患者病房和洗手間、洗澡間呼叫器的位置，并教會如何正確使用。(4)預防跌倒標識。患者床頭標識牌、手腕標識帶，以及病區走廊、衛生間均應設醒目的預防跌倒標識或宣傳資料，以提醒患者小心跌倒。2.2.3 護理人力資源配置 護理人力資源的合理配備是現代護理模式運行的基礎，直接關系到醫院的醫療、護理質量［14］。護士人力的缺乏、工作量大，使護士忙于完成常規治療及護理，無更多的時間給予患者悉心的照護，從而增加了患者的安全隱患。特別應關注薄弱環節的人力資源配置。在患者洗漱和餐前等跌倒高發期，加強巡視，確保患者安全［20］。

2.2.4 護士自身素質 (1)加強學習，定期進行護理風險教育，提高護士的法律意識和風險防范意識。護士培訓是前瞻性護理質量管理方法，高素質的護士，是高品質護理的前提和基礎［17］。(2)加強責任心、職業道德和對患者的人文關懷。(3)嚴格執行規章制度，交接班認真仔細，及時巡視病區，發現安全隱患及時處理。(4)健康教育細致全面又要因人而異、重點突出，反復強化，直至患者理解接受為止。遇到不能解決的問題及時向其他有經驗的護士或責任組長反映，請求幫助。(5)培養團隊協作意識，當其他護士不在班時，不能漠視對其所管患者的跌倒風險管理。

2.2.5 管理者方面 通過制定專科化防跌倒指引，是各專科在預防跌倒上采取了有針對性的措施和宣教手段，提高了防跌倒護理水平和效果［21］。(1)制定預防跌倒管理規范，規范應包括跌倒危險的評估量表、評估方法、高危患者的警示、告知與簽字制度、預防跌倒的保護性措施，跌倒的處理預案、跌倒事件的呈報制度與流程、各級人員在預防中的職責。制定的規范要組織全體護士學習，做到人人掌握。(2)進行全面風險評估，患者入院后由責任護士對其進行入院評估的同時進行跌倒危險因素評估，以確定是否為高危跌倒患者。(3)制定有針對地護理措施，設計簡便易操作的預防跌倒護理措施表，用打鉤的形式進行記錄。(4)定期總結分析，對跌倒事件進行登記匯總，內容包括患者基本情況、跌倒時間、地點、原因、后果、采取的處理措施、患者轉歸等。組織全體護士進行根源分析，明確在患者跌倒管理上的薄弱環節，再次修訂防范措施。(5)合理調配護士人力，避免因人力不足而導致的跌倒事件發生。

2.3 跌倒風險處理

2.3.1 建立應急預案及處理流程 護理風險的預防重點是著力于建立起更規范、更安全的醫療環境和風險管理體系。風險處理是在風險識別和風險評價基礎上采取的應對風險事件的措施。一旦發生跌倒，當班護士立即到患者身邊，通知醫師，檢查病情，初步判斷摔傷原因，及時采取相應措施和對病情進行觀察，盡可能將跌倒危害降至最低限度，最后對跌倒不良事件進行上報。

2.3.2 建立健全不良事件上報制度 不良事件的上報有利于發現異常因素、保障人員安全和保護患者利益，有效防范醫療缺陷的發生，提高醫療水平和服務的透明度。我院一直堅持非懲罰性、主動上報原則。跌倒作為不良事件的一個類別，發生跌倒后應及時主動上報護士長和通過上報平臺上報對口部門，對口部門接到上報后需在規定時間內聯系當事人，收集資料、調查、研究、討論，制定整改措施，通過上報平臺填寫反饋意見。同時，科室應進行深刻總結，組織全體護士討論，展開根源分析，提出整改措施，避免同一原因的跌倒再次發生。通過根本原因分析法分析跌倒發生的原因、地點、發生的具體時間、患者年齡、原發病、陪同情況等，分析發使跌倒的根本原因，再根據根本原因分析出其他原因及影響，從而可以有針對性地采取防范措施以降低同類型不良事件的發生率。

3 小結

高齡白內障患者由于基礎疾病較多，器官功能減退，視力障礙，行動遲緩，加之住院環境突然改變，容易發生意外跌倒。世界上很多國家已經或正在把住院患者跌倒率作為臨床護理質量控制的一個顯性指標。風險是客觀存在的，是不能完全避免的，加強風險管理可將高風險因素降至最低限度。跌倒風險管理是一個持續的不斷改進的過程，跌倒風險的管理者是每一位護士、患者及陪護人員，因此需要不斷對所有護士進行持續的安全教育、法律教育和職業道德的培養，對所有患者進行跌倒風險的反復強化記憶和人性化的關懷，不斷的杜絕跌倒隱患，總結經驗教訓、改善制度流程。護士需善于歸納、總結跌倒發生的原因，不斷改進護理措施，加強監督措施的落實，減少跌倒事件的發生，為患者提供安全、優質的醫療護理服務［22］。

［1］ 成 磊，胡 雁.住院病人跌倒預防措施效果的系統評價［J］.護理研究，2010，24(11):2899 －2904.

［2］ 陳立英，付春華，李丹丹.老年糖尿病患者住院期間跌倒風險管理［J］.護理實踐與研究，2011，8(20):68 －70.

［3］ 顏立群.眼科住院患者安全隱患的原因分析及護理對策［J］.解放軍護理雜志，2010，27(4B):620 －621.

［4］ 夏 群，王 錚，張 偉，等.80歲以上老年人視力狀況調查及影響因素分析［J］.實用老年醫學，2006，20(2):107 －109.

［5］ 王碧茹.老年住院患者82例跌倒原因分析與干預對策［J］.基層醫學論壇，2012，16(9):1089 －1091.

［6］ 張 麗，甄秀紅，張佩燕.住院老年精神病患者跌倒因素分析及護理干預［J］.中國民康醫學，2011，23(23):2999 －3001.

［7］ Krauss MJ，Nguyen SL，Dunagan WC，et al.Circumstances of patient falls and injuries in 9 hospitals in a Midwestern healthcare system［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2007，28(5):544 －550.

［8］ 張 林，董 寧，葉 虹，等.護理人員對住院患者跌倒高危因素評估現狀的調查［J］.護理實踐與研究，2012，9(16):1 －4.

［9］ 馮志仙，黃麗華，胡斌春.住院患者跌倒造成傷害的風險因素分析［J］.中華護理雜志，2013，48(4):323 －327.

［10］田 苗，李 凡.眼科住院患者跌倒原因分析及預防干預［J］.護理實踐與研究，2010，7(24):94 －96.

［11］ Staggs VS，Knight JE，Dunton N.Understanding understanding unassisted falls:effects of nurse staffing level and nursing staff characteristics［J］.J Nurs Care Qual，2012，27(3):194 －199.

［12］夏春玲，范 玲，肖適崎，等.預防跌倒管理的新方法及效果評價［J］.現代醫院管理，2013，11(2):70 －71.

［13］張 泓，代 勇，劉曉霞.流程管理在老年患者跌倒預防中的應用［J］.護理管理雜志，2011，11(1):59 －60.

［14］劉瓊芳.預防跌倒管理流程在住院患者中的應用［J］.護理學雜志，2008，23(7):52 －54.

［15］郭紅梅，蔣小英，謝艷菊，等.跌倒風險評估與干預措施在眼科手術患者中的應用效果觀察［J］.齊魯護理雜志，2012，18(5):78－79.

［16］鄭凱蘭，梁四蓮.危機管理模式在預防住院患者跌倒中的應用［J］.當代護士(學術版)，2011，9:170 －171.

［17］唱榮艷，周 花.防范高齡患者跌倒的護理細節管理［J］.臨床誤診誤治，2010，23(3):299 －300.

［18］畢重麗，孫北松.安全護理在高齡白內障患者中的應用［J］.當代護士(專科版)，2011，3:78 －79.

［19］付幫桂，彭翠萍.“跌倒、墜床評估及護理措施計劃表”在眼科病房中的應用［J］.當代護士(專科版)，2010，4:123 －124.

［20］錢海蘭，繆愛鳳，郁艷梅，等.防范及應對患者跌倒的方法與效果［J］.護理管理雜志，2011，11(12):890 －891.

［21］鐘小紅，周君桂，李亞潔，等.住院患者防跌倒專科管理的方法及效果［J］.護理管理雜志，2010，10(6):447 －449.

［22］崔妙玲，應燕萍，彭雪娟，等.96例住院患者跌倒的根本原因分析及對策［J］.中國護理管理，2013，13(2):43 －45.