微創經皮腎內鏡取石術治療上尿路結石200例臨床分析

李永斌，王泳，陳霖，楊聲增，柯翔，毛厚平

（1.建甌市立醫院泌尿外科，福建建甌 353100；2.福建醫科大學附屬第一醫院泌尿外科，福建福州 350004）

·臨床經驗·

微創經皮腎內鏡取石術治療上尿路結石200例臨床分析

李永斌1，王泳1，陳霖1，楊聲增1，柯翔1，毛厚平2

（1.建甌市立醫院泌尿外科，福建建甌 353100；2.福建醫科大學附屬第一醫院泌尿外科，福建福州 350004）

目的探討C臂機引導下微創經皮腎輸尿管鏡取石術(mPCNL)治療上尿路結石的臨床療效及安全性。方法回顧性分析2010年3月至2013年12月我院收治的200例腎結石及輸尿管上段結石患者的臨床資料，其中鑄形及部分鑄形結石58例，腎多發結石38例，雙腎結石10例，單純腎盞結石12例，單純腎盂結石40例，腎結石合并腎積膿5例，孤立腎腎結石5例，對側腎萎縮腎結石8例，腎結石合并腎上盞憩室結石1例，輸尿管上段結石23例，結石直徑0.6～4.7 cm。采用C臂機引導下微創經皮腎輸尿管鏡取石術進行治療。結果所有手術均獲得成功。單通道取石178例，雙通道取石22例，?期取石186例，Ⅱ期取石12例，輔助ESWL 2例。手術時間30～195 min，平均(90±36)min。輸尿管上段結石、腎盞結石及雙側腎結石清石率為100%，單純腎盂結石清石率為95%，鑄形結石清石率為92.8%。多發性腎結石清石率為94.7%，孤立腎腎結石清石率為80%，對側腎萎縮腎結石清除率為87.5%，無嚴重并發癥發生。結論采用mPCNL治療上尿路結石具有損傷小、恢復快、療效好、安全等優點。

上尿路結石；經皮腎穿刺取石術；輸尿管鏡取石術

尿路結石為泌尿外科常見病、多發病。經皮腎鏡取石術是新興的腔內泌尿外科技術，已成為上尿路結石的首選治療手段之一。國內常見的手術分為標準經皮腎鏡取石術及微造瘺經皮腎鏡取石術兩種。我院2010年3月至2013年12月應用C臂機引導經皮微創通道(F16～F22)氣壓彈道(瑞士EMSⅡ代碎石系統)腎輸尿管鏡取石術(mPCNL)治療200例腎結石及輸尿管上段結石患者，取得了良好的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料200例腎結石及輸尿管上段結石患者中，鑄形及部分鑄形結石58例，腎多發結石38例，雙腎結石10例，單純腎盞結石12例，單純腎盂結石40例，腎結石合并腎積膿5例，孤立腎腎結石5例，對側腎萎縮腎結石8例，腎結石合并腎上盞憩室結石1例，輸尿管上段結石23例，結石直徑0.6～4.7 cm。

1.2 方法采用腰麻加連續硬膜外麻醉或全麻，患者取截石位，患側輸尿管逆行插管，留置F6輸尿管導管1條，留置F16導尿管1條，并與輸尿管導管用絲線固定。再置患者俯臥位，腹部墊枕使腎臟固定不隨呼吸上下移動。在C臂機監測引導下，以第12肋下、11肋間或10肋間與腋后線到肩胛旁線之間的區域為穿刺點，經輸尿管導管注入照影劑，顯示腎臟結構，用穿刺針經穹窿部穿刺目標腎盞，至相應深度并有突破感或觸及結石，此時拔出針芯，可見尿液流出，說明穿刺成功，即可切開皮膚，用筋膜擴張器逐步擴張并留置相應工作鞘，建立經皮腎取石通道。用F8/9.8 wolf輸尿管鏡經工作通道進入集合系統，應用EMSⅡ代氣壓彈道碎石系統擊碎結石，由灌注泵脈沖水流將碎石沖洗出來，較大的結石用鱷魚嘴鉗取出，取出所能探及的所有結石后，用C臂機X線透視檢查殘留結石，若第一通道無法取出結石，設立第二通道甚至多通道，擊碎結石并沖出。最后用C臂X線透視檢查無殘留結石，結束手術。術畢留置輸尿管雙J管及腎造瘺管,并妥善固定腎造瘺管。對手術成功率、結石清除率和并發癥發生率進行統計分析。

2 結果

本組共200例。單通道取石178例，雙通道取石22例；Ⅰ期取石186例，Ⅱ期取石12例，輔助ESWL2例。手術時間30～195 min，平均(90±36)min。

Ⅱ期取石的病例中，因術中出血，視野模糊改Ⅱ期2例。鑄形結石及腎多發性結石患者中各有2例，孤立腎腎結石及對側腎萎縮腎結石患者中各有1例，因結石復雜，耗時多，予1周后Ⅱ期mPCNL，均清空結石，治愈出院。5例腎結石合并腎積膿患者中4例為一期造瘺，二期取石。

輸尿管上段結石、腎盞結石及雙側腎結石清石率為100%，單純腎盂結石清石率為95%，鑄形結石清石率為92.8%，多發性腎結石清石率為94.7%，孤立腎腎結石清石率為80%，對側腎萎縮腎結石清除率為87.5%。1例腎結石合并腎上盞憩室結石患者，當處理完腎結石時，因盞頸狹細，未能找到，遂放棄處理憩室結石，經隨訪無臨床癥狀。

并發癥方面，1例腎結石合并腎積膿患者一期行mPCNL后出現感染性休克、敗血癥，經對癥及使用敏感抗生素處理等積極搶救后治愈。結腸損傷1例，經保守治療兩周治愈出院。術后繼發性出血3例，經止血、輸血對抗處理，治愈出院。術后發熱、尿路感染10例，在應用抗菌素的同時反復進行血、尿培養及調整抗菌素，積極予降溫對癥處理，同時保持引流通暢，必要時使用激素預防感染性休克發生，均治愈出院。雙J管位置異常1例，術后患者出現尿失禁，經透視發現雙J管膀胱端位于后尿道，予導尿管推入膀胱后治愈出院。腎盂造瘺管脫落1例，為術后第5天不慎脫落，無發熱、腰痛等癥狀，無需處理。無氣胸、胸腔積液，無灌注液大量外滲，無DSA栓塞，無腎損傷，無腎切除病例。

3 討論

mPCNL因其創傷小、恢復快、安全性高、并發癥少，正逐漸被廣大泌尿外科醫師所接受[1-2]。建立良好的皮腎通道是提高手術成功率的保障。一個合理的皮腎通道必須創傷小、距皮膚距離短、可處理絕大部分結石。經皮腎穿刺的影像學引導是必需的，B超及C臂X線都是可選擇的引導方法。B超引導精確，C臂引導直觀，監視擴張過程安全，尋找殘余結石明確、可靠。相對于B超定位來說，X線定位方法直觀、可控，在進行經皮腎鏡時，X線定位對于基層醫生來說更容易掌握，學習曲線更短，更易在基層推廣[3]。通過注入造影劑，了解腎臟結構，選擇腎后盞穹窿穿刺制備mPCNL通道可以減少術中、術后大出血的發生。再根據術前CT檢查確定了穿刺深度和角度，且觀察周圍的器官，可以有效避免穿刺過深及傷及周圍的器官，提高了穿刺的安全性。本組我們采用X線C臂定位，X線定位無疑在提高手術安全性及結石清除率方面有優勢，尤其針對復雜性結石更明顯。另外，我們強調術前必須行CT掃描，這有助于了解結石在集合系統的立體結構，防止周圍臟器的損傷。

術中動作輕柔，能減少腎盞腎盂黏膜或腎實質損傷，避免術中、術后大出血或大量灌注液外滲。術中利用灌注泵脈沖水流沖洗法，可在短時間內有效沖出結石(可以沖出≤5 mm碎石)，降低殘石率，縮短手術時間。術中應時刻注意剝皮鞘位置，以防通道迷失。若皮鞘脫出，無法送回原道，可選擇再建立通道或中止手術，留置輸尿管內支架管，二期行mPCNL術。切忌盲目操作，以免造成更嚴重后果。術中耐心、輕柔地操作是進一步提高mPCNL結石清除率、減少術后并發癥的關鍵。

對于身體狀況良好，結石清除相對容易的雙側腎結石患者，可采用同期mPCNL取石，安全、可靠，并可減少患者的住院時間和住院費用。但術前應充分告知患者術中臨時中止手術或更改手術方案的可能性。對于術前合并畏冷、發熱或懷疑腎積膿的患者一般先行經皮腎穿刺造瘺，引流膿液，待感染控制后，二期再行mPCNL術[4-7]。腎造瘺時穿刺部位的選擇需考慮到后續取石的需要。本組中我們有4例為一期造瘺，二期取石。處理此類患者時要注意避免集合系統內發生高壓，如置輸尿管導管時控制灌注泵的水壓，選擇相對較大的剝皮鞘等。建立通道后需在低壓狀態下清除積膿。因為手術過程中細菌從損傷的腎盂黏膜部位入血，碎石過程中損傷增強，血管開放、大量出血、灌注液吸收增多，同時細菌與內毒素隨之逆行入血液，導致術后發熱，甚至菌血癥、敗血癥的發生。本組中我們有1例出現敗血癥、感染性休克，經積極搶救后治愈。重度膿毒血癥患者病情兇險，預后差，在可預測的情況下應盡量防范。對于孤立腎腎結石患者要非常慎重的對待，擬定穿刺通道時就要把安全性考慮在第一位，穿刺成功后的擴張需要再進一步確認是否有較大血管通過，會否導致嚴重出血。對于孤立腎腎結石、對側腎萎縮的患者，均采取單通道mPCNL。若結石清除相對容易，則Ⅰ期完成手術；若結石復雜，清除困難，耗時久，則分期行mPCNL。對于孤立腎腎結石患者或合并腎功能不全等合并癥患者，分期手術治療可確保手術視野清晰，從而減少手術并發癥，提高手術的安全性[8-11]。對于合并有腎盞憩室結石的患者，憩室結石一般局限于腎盞憩室內部，臨床上大多數無明顯癥狀，只有合并反復泌尿系感染，明顯腰痛，肉眼血尿等癥狀才需考慮外科干預。對于復雜性腎結石及重度積水腎結石的患者，手術時間明顯延長，均達180 min以上，我們采取雙通道mPCNL、Ⅱ期mPCNL、輔助ESWL相結合的方法，保證術野清晰，減少手術并發癥，提高手術安全性。

瑞士EMSⅡ代氣壓彈道碎石系統價格低廉，微創通道可用輸尿管鏡代替腎鏡，術中利用灌注泵脈沖水流沖洗法，可在短時間內有效沖出結石（可以沖出≤5 mm碎石），降低殘石率，縮短手術時間，取得良好效果，可謂價廉物美，適于在基層醫院推廣應用。

綜上所述，我們認為mPCNL具有損傷小、恢復快、療效好、安全性高等優點，是治療上尿路結石主要手段之一。隨著經驗積累，并發癥會越來越少，值得在基層推廣。

[1]楊后猛,曾國華,鐘文,等.微創經皮腎鏡取石術后發熱的處理和預防[J].臨床泌尿外科雜志,2007,22(6):410-411.

[2]劉靖輝,唐勝勇,李吉生.微創經皮腎穿刺造瘺順行輸尿管鏡取石術治療輸尿管上段結石[J].中國內鏡雜志,2002,8(12):64-66.

[3]張保,夏熐,白炎,等.CT輔助瞬時X線定位法在經皮腎鏡術中的應用[J].臨床泌尿外科雜志,2012,27(11):801-802.

[4]Kukreja RA,Desai MR,Sabnis RB,et al.Fluid absorption during percutaneous nephrolithotomy:does it matter[J].J Endourol,2002, 16(4):221-224.

[5]Xu G,Li X,He Y,et al.Staged single-tract minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscopy in the treatment of staghorn stone in patients with solitary kidney[J].Urol Res,2012,40(6):745-749.

[6]姜鳳鳴,李春萍,王春喜,等.微創經皮腎鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石86例[J].中國老年醫學雜志,2012,32(11):2391-2392.

[7]馮海航,黃小佳,許祥.微創經皮腎鏡治療輸尿管上段結石效果觀察[J].中國現代醫生雜志,2012,50(2):137-138.

[8]鄭軍,鄧曉洪,歐平,等.輸尿管鏡聯合經皮腎鏡下超聲氣壓彈道治療17例復雜性上尿路結石[J].重慶醫學,2008,37(13): 1411-1412.

[9]Abdelrahim AF,Abdelmaguid A,Abuzeid H,et al.Rigid ureteroscopy for ureteral stones:factors associated with intraoperative adverse events[J].J Endourol,2008,22(2):277-280.

[10]李遜,何朝輝,曾國華,等.上尿路結石的現代治療方法的探討（附5178例報告）[J].臨床泌尿外科雜志,2004,19(6):325-327.

[11]Stewart GD,Bariol SV,Moussa SA,et al.Matched pair analysis of ureteroscopy vs shock wave lithotripsy for the treatment of upperureteric calculi[J].Int J Clin Pract,2007,61(5):784-788.

Experience of treatment of 200 cases of upper urinary tract calculi in with min-PCNL.

LI Yong-bin1, WANG Yong1,CHEN Lin1,YANG Sheng-zeng1,KE Xiang1,MAO Hou-ping2.
1.Department of Urology,Jianou Municipal Hospital,Jianou 353100,Fujian,CHINA;2.Department of Urology,First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou 350004,Fujian,CHINA

>ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy and safety of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(min-PCNL)with C-arm X-ray machine guidance in the treatment of upper urinary tract calculi. MethodsThe clinical data of 200 cases of renal and upper ureteral caculi treated by mPCNL from March 2010 to December 2013 was analyzed retrospectively.Of all cases,staghorn calculi or partial staghorn calculi,renal multiple calculi,bilateral renal calculi,calyceal calculi,pelvis calculi,renal calculi accompanied by pyonephrosis,solitary renal calculi,with contralateral renal atrophy,renal calculi accompanied by upper calyceal diverticulum calculi and upper ureteral calculi was 58,38,10,12,40,5,5,8,1,23,respectively.Diameter of calculi was 0.6 cm to 4.7 cm.ResultsAll operations were finished successfully.Stone removal by single-channel in 178 cases and double-channel in 22 cases respectively,.Among the cases,one-stage min-PCNL was performed in 186 cases,two-stage in 12 and auxiliary ESWL in 2. The operative time was 30～195 minutes,average operative time was(90±36)minutes,stone free rate in upper ureteral calculi、calyceal calculi and bilateral renal calculi was 100%,in pelvis calculi、staghorn calculi、renal multiple calculi、solitary renal calculi and with contralateral renal atrophy was 95%、92.8%、94.7%、80%and 87.5%,respectively.No serous complications occurred.Conclusionmim-PCNL is safe and effective and is a good option to treat upper urinary tact calculi.It has the advantages of less invasion,early recovery,better effect and higher safety.

Upper urinary tract calculi;Percutaneous nephrolithotomy;Ureteroscopic lithotomy

R691.4

A

1003—6350（2014）12—1826—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.12.0708

2014-03-03)

李永斌。E-mail：7682518@tom.com