金屬支架在大腸癌合并急性腸梗阻治療中的應用

許哲，劉宇虎，王珍，劉貴蓮

（東莞市人民醫院消化內科1、腎內科2，廣東東莞 523000）

·臨床經驗·

金屬支架在大腸癌合并急性腸梗阻治療中的應用

許哲1，劉宇虎1，王珍2，劉貴蓮1

（東莞市人民醫院消化內科1、腎內科2，廣東東莞 523000）

目的探討經內鏡放置腸道金屬支架在治療大腸癌合并急性腸梗阻中的臨床應用價值。方法在內鏡下對24例大腸癌合并急性腸梗阻患者放置腸道支架解除梗阻，術后3 d行電子結腸鏡檢查了解腸道情況并擇期行外科Ⅰ期切除吻合術。結果24例患者均成功放置腸道支架，其中21例擇期成功進行外科Ⅰ期切除吻合術，術后傷口感染1例、吻合口瘺1例，經保守治療后均順利恢復出院。結論應用腸道金屬支架治療大腸癌合并急性腸梗阻，操作簡便、安全有效，并可明顯減少患者痛苦，提高生活質量。

金屬支架；大腸癌；腸梗阻；內窺鏡

大腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，近年來，隨著人們生活水平的提高及膳食結構的改變，其發病率明顯提高，發病年齡明顯提前，嚴重危害人類健康。大腸癌臨床表現多樣，其中7%～28%的患者首發癥狀表現為急性完全或不完全性腸梗阻[1]，常常需要急診手術處理。近年來，隨著內鏡技術、介入技術及醫療器械的發展，使得通過內鏡放置腸道支架、解除梗阻成為可能，大大提高了一期根治性手術的成功率并減少了并發癥的發生。2010年6月至2013年6月我院在內鏡下通過置入金屬支架等方法治療大腸癌所致腸梗阻24例，操作簡便，療效滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者共24例，其中男性15例，女性9例，年齡48～82歲，平均71歲，所有患者均經電子結腸鏡檢查及病理證實為大腸癌，內鏡不能通過。其中直腸癌7例，乙狀結腸癌13例，降結腸癌4例。臨床表現均有腹痛、腹脹，無肛門排便、排氣，其中便血4例，貧血13例。術前腹部立位平片提示所有患者均有腸管擴張、積氣，20例患者可見氣液平。腹部增強CT提示所有患者均有腸壁增厚、腸腔狹窄，狹窄段近端結腸擴張、積氣。全部患者入院后均停止進食并給予靜脈營養、胃腸減壓、抗感染等處理。

1.2 方法器械：Olympus CF-H 260A L/I型電子結腸鏡，Boston公司生產的鈦鎳記憶合金鐘型口腸道支架，體部直徑22～25 mm，長度60～120 mm，Boston公司生產的黃斑馬導絲，Olympus公司生產的雙腔造影導管。

1.2.1 術前準備完善相關術前檢查如心電圖、血常規、凝血功能等，充分與患者及家屬交待病情、操作流程并簽署手術知情同意書。所有患者給予清潔灌腸進行腸道準備。術前5 min給予安定5 mg靜脈推注、屈他維林40 mg靜脈推注以鎮靜、解痙。

1.2.2 腸道支架置入術手術在介入室進行。患者取左側臥位，常規結腸鏡檢查至腫瘤狹窄部位，觀察狹窄段肛側，以造影導管攜帶導絲通過腸鏡活檢孔道經狹窄口插管，通過X線觀察，在導絲引導下將造影導管插至腫瘤狹窄段口側，留置導絲，邊注射造影劑邊退出造影導管，在X線下觀察、測量狹窄段長度。選擇合適長度的支架，順導絲通過活檢孔道置入至腫瘤狹窄段，在內鏡直視下釋放支架并調整至合適位置。

1.2.3 術后處理術后當天囑患者禁食、臥床。常規予抗感染、補液及靜脈營養支持治療，有便血的患者給予止血治療。24 h后查立位腹部平片觀察支架位置及擴張情況。如支架擴張良好且患者有肛門排便排氣后逐漸給予流質、半流質飲食。72 h后予患者口服復方聚乙二醇電解質散行腸道準備并行電子腸鏡檢查，進一步了解全大腸情況及及支架情況。腸鏡檢查后繼續加強營養支持治療，完善外科手術前準備，待患者一般情況好轉后行徹底腸道準備并行I期切除吻合術。

2 結果

本組24例患者在放置腸道支架后均有效緩解梗阻，肛門排便、排氣通暢，其中有6例放置支架后出現腹痛，給予對癥處理后好轉；15例術后出現便血，均給予藥物止血，3例同時予鏡下止血后均未再繼續出血，無穿孔、支架移位等并發癥發生。本組患者在加強營養、抗感染及改善內環境紊亂后，除3例放棄進一步治療外，另21例患者在支架置入7～10 d后均成功進行了Ⅰ期切除吻合術，術后并發傷口感染1例、吻合口瘺1例，經保守治療后均順利恢復出院。本組中8例大腸癌患者在放置支架后術前行電子結腸鏡檢查時發現有結腸息肉，其中1例乙狀結腸癌患者于升結腸近肝曲處發現一直徑約3 cm側向發育型腫瘤，取活檢病理結果示重度不典型增生，予腫瘤部位上鈦夾標記后于手術時一并切除，避免了漏診造成的嚴重后果，另7例患者均在3個月后復查時行內鏡下息肉電切術。其后隨訪3例放棄外科手術者分別存活57 d、92 d和188 d，均死于腫瘤轉移，無發生支架堵塞者。

3 討論

腸梗阻是大腸癌的主要表現之一，常常為急性起病，需要緊急處理。過去，外科急診手術常常為首選的處理方法，由于此類患者術前不能進行充分的腸道準備，且腸梗阻導致結腸腸道壓力大、血供差，同時大量細菌在腸道內繁殖，如果進行Ⅰ期腸切除吻合術，術后吻合口、切口感染及吻合口瘺發生的危險性很大[2]。因此，外科醫生通常選擇分期手術即Ⅰ期切除腫瘤、結腸造瘺、Ⅱ期還納瘺口來治療大腸癌引起的急性腸梗阻。但此種方法使患者承受了兩次手術打擊、延長了恢復時間，增加了肉體上及精神上的痛苦。而且對于腫瘤晚期沒有手術根治機會的患者，這種造瘺將是永久性的，嚴重影響患者的生存質量。

近年來，隨著結腸自膨脹金屬支架在臨床上的廣泛應用[3]，使得大腸癌所致的腸梗阻進行擇期I期切除吻合術成為可能。腸道支架可以有效解除梗阻，緩解臨床癥狀，給予醫生充分的時間調理患者的身體狀況，完善術前準備，進而減少手術風險及并發癥的發生。而對于那些腫瘤晚期、身體條件差沒有手術機會的患者，放置腸道支架則是理想的姑息治療方法。其與外科姑息手術治療效果沒有明顯差別[4]，同時又避免了患者行結腸造瘺的痛苦。另放置腸道支架后可在術前完成電子結腸鏡檢查，以了解患者腫瘤口側的大腸情況，避免漏診給患者造成不必要的損失。本組中24例患者在放置結腸支架后均有效地緩解了梗阻，排便通暢，在加強營養、抗感染及改善內環境紊亂后，除3例放棄進一步治療外，另21例患者均成功進行了I期切除吻合術，避免了結腸造瘺及二次手術的痛苦。本組中8例結腸癌患者在放置支架后術前行電子結腸鏡檢查時發現有結腸息肉，其中1例乙狀結腸癌患者予升結腸近肝曲處發現一重度不典型增生的側向發育型腫瘤，予手術時一并切除，避免了患者外科手術后息肉惡變的嚴重后果。

放置腸道支架有發生出血、穿孔、腹痛、支架移位等并發癥的可能。腹痛考慮為支架擴張壓迫腫瘤及腸道引起，一般給予對癥處理均可緩解。出血為支架壓迫腫瘤導致腫瘤潰爛、壞死所致，一般量較小，給予藥物止血，必要時可聯合內鏡下止血即可達到止血目的，本組中無發生大出血病例。據報道，支架移位考慮多發生于良性狹窄、外壓性病變、狹窄擴張、支架口徑較小、覆膜支架以及支架置入后放療等情況[5]。本組均為大腸癌患者，且均應用非覆膜支架，支架兩端有鐘形口設計，無支架移位發生。穿孔為內鏡醫生最為擔心的并發癥，本組患者均在X線下進行操作，選擇頭端柔軟的導絲，造影后選擇符合條件的最短的支架，通過輕柔的動作完成操作，無一例穿孔發生。對于姑息治療的患者，據Small等[6]報道，放置非覆膜支架，晚期并發癥以腫瘤向支架內生長堵塞支架為主，其發生率為9%～10%。但本組3例姑息患者在其后存活的57～188 d內均未發生支架堵塞情況，考慮為支架采用閉孔式幾何設計，腫瘤經支架網孔向內生長到一定程度后血供不足導致自然壞死脫落，從而避免了支架堵塞情況的發生。故我們認為對于大腸癌患者腸道支架仍以非覆膜支架為首選。當然，本組中姑息治療病例較少，仍需擴大樣本量以進一步研究。

總之，對于大腸癌合并急性腸梗阻患者，放置腸道支架操作簡便、創傷小、并發癥少、癥狀緩解快，不論其后是否手術，此均為一種理想的處理方法。此外，腸道支架的應用，使腹腔鏡手術治療腸癌合并腸梗阻的患者成為可能。Chung等[7]報道放置腸道支架后行腹腔鏡下I期結腸癌根治術取得了良好的效果。國內也有類似的報道[8]。雙鏡聯合充分發揮了二者的微創優勢，達到了以最小創傷治療疾病的目的。

[1]Sebastian S,Johnston S,Geoghegan T,et al.Pooled analysis of the effcacy and safety of self-expanding metal stenting in malignant colorectal obstruction[J].Am J Gastroenterol,2004,99:2051-2057.

[2]Durán Giménez-Rico H,Abril Vega C,Herreros Rodríguez J,et al. Hartmann's procedure for obstructive carcinoma of the left colon and rectum:a comparative study with one-stage surgery[J].Clin Transl Oncol,2005,7(7):306-313.

[3]姚禮慶,鐘蕓詩.急性結直腸梗阻內鏡下金屬支架引流術的操作要點和療效評價[J].中華消化內鏡雜志,2010,27(2):57-59.

[4]Lee HJ,Hong SP,Cheon JH,et al.Long-term outcome of palliative therapy for malignant colorectal obstruction in patients with unresectable metastatic colorectal cancers:endoscopic stenting versus surgery[J].Gastrointest Endosc,2011,73:535-542.

[5]Khot UP,Lang AW,Murali K,et al.Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents[J].Br J Surg,2002,89(9): 1096-1102.

[6]Small AJ,Coelho-Prabhu N,Baron TH.Endoscopic placement of selfexpandable metal stents for malignant colonic obstruction: long-term outcomes and complication factors[J].Gastrointest Endosc,2010,71:560-572.

[7]Chung TS,Lim SB,Sohn DK,et al.Feasibility of single-stage laparoscopic resection after placement of a self-expandable metallic stent for obstructive left colorectal cancer[J].World J Surg,2008, 32:2275-2280.

[8]崔建,張建立,王松,等.支架聯合腹腔鏡手術治療梗阻性左半結腸癌的初步探討[J].中華胃腸外科雜志,2011,14(1):40-43.

R735.3+4

B

1003—6350（2014）12—1812—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.12.0702

2013-10-10）

許哲。E-mail：xu__zhe@163.com