下肢靜脈留置針留置后致深靜脈血栓形成4例的誘因及護理

徐玉玲，張 琳，陳 丹

(臺州市立醫院，浙江臺州 318000)

深靜脈血栓形成(DVT)是一種靜脈血管腔內血液凝固所致的血管阻塞性疾病，治療極為棘手[1]。如不及時治療，將造成程度不一的慢性深靜脈功能不全，影響生活和工作能力，甚至致殘，全身主干靜脈均可發病，尤其多見于下肢。靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態是造成DVT的三大因素。2010年1月至12月，本院頭頸外科實施手術996例，其中4例術后出現下肢DVT，現將誘因及護理報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組4例，均為女性，年齡32～40歲，平均37.5歲；4例均為甲狀腺腫瘤，無其他基礎疾病，術前血液檢驗各項指標均正常；在全麻下行甲狀腺腫瘤切除術，手術時間1.5～2.5 h,平均2 h。術前均選擇18 G留置針在下肢大隱靜脈踝關節內側處穿刺留置。術前全麻誘導阿托品0.5 mg、咪唑安定3 mg、異丙酚120 mg、芬太尼0.2 mg、順阿曲庫銨15 mg靜脈注射，術中七氟醚3%+瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)+異丙酚7 mg留置針注射給藥；手術結束回病房后，繼續采用該靜脈留置針輸注頭孢唑啉2 g、q 12 h，治療間歇期用等滲鹽水正壓封管。3例在靜脈留置針留置第4天、1例在第6天拔針后出現靜脈留置側下肢腫脹，以膝關節以下為主，非凹陷性水腫，皮膚緊繃，皮膚溫度較健側高，無靜脈迂曲，足背動脈搏動略減弱；患者自述患側腳踝至大腿根部疼痛，站立時青紫，疼痛加重，平臥后減輕；B超診斷下肢DVT。

1．2 治療與轉歸 囑患者臥床休息，給予抬高患肢、保暖、制動和硫酸鎂濕敷，穿彈力襪促進靜脈回流等護理，按醫囑采用速碧凝、華法林等抗凝、袪聚療法，2例患者28 d后癥狀消失，2例例患者34 d后癥狀基本消失，B超提示下肢深靜脈阻塞部位大部分再通。

2 誘因分析

2．1 下肢靜脈血管因素 下肢靜脈血流相對緩慢，靜脈瓣多，大量血液淤滯在下肢，易導致DVT的發生。

2．2 留置針因素 留置針常用型號從大到小有18 G、20 G、22 G、24 G， 選用留置針偏大，留置針進入血管后，會增加機械性磨擦致血管壁損傷，從而增加機械性靜脈炎及DVT的發生。本組4例患者均選用18 G留置針留置。

2．3 留置操作因素 反復穿刺，選擇關節附近的血管留置，導管不易固定，在血管內反復移動，可造成局部血管的機械性損傷[2]，形成DVT。本組4例患者均選擇踝關節內側穿刺留置。

2．4 藥物因素 高濃度、高刺激性的麻醉藥物快速注射，使靜脈壓與血管壁壓力增高，靜脈回流受阻，進入血管的藥物不能夠及時得到血液稀釋，增加了藥物對血管壁的刺激，同時使血管壁失去正常的血液供應，易增加靜脈炎[3]概率。本組4例術后繼續采用該靜脈留置給藥。

2．5 封管因素 留置針封管方法不當，可使局部靜脈炎和外滲發生率增加。對于凝血功能正常的患者選用肝素液封管，可維持12 h[4]，每次5 ml為宜，成年患者肝素液封管濃度以100 U/ml為佳[5]，采用連續不間斷脈沖或正壓封管，將余下2 ml肝素液邊推注邊拔出針頭，速度不宜過快，確保留置針內充滿肝素封管液而不是血液和藥液。本組4例患者未采用肝素液封管，而是用0.9%氯化鈉注射液封管。

2.6 術后臥床與活動 患者長時間臥床，導致大量血液淤滯在下肢，造成血流速度減慢，易誘發DVT。本組4例患者因下肢靜脈留置給藥，限制了下肢運動。

3 DVT的護理

3．1 病情觀察 DVT發生后患肢劇烈疼痛、腫脹，血栓脫落易造成心、肺、腦等重要臟器栓塞。每4 h觀察并記錄生命體征、意識，觀察肢體溫度、色澤、腫脹及足背動脈搏動情況，如出現異常及時報告醫生。本組4例患者生命體征穩定，未出現異常。

3．2 休息與活動指導 為防止血栓脫落，囑患者絕對臥床2～3周，上半身抬高15°，下肢抬高25°，膝關節屈曲5°，以利靜脈血回流，減輕腫脹，當肢體感覺疲勞時可更換體位，但活動不可劇烈，不可按摩肢體，防止栓子脫落；注意避免僅在膝下墊枕，導致屈膝、腘窩血管受壓，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態，一切活動均在床上進行，如進食、大小便等，避免咳嗽、深呼吸、劇烈翻身及按摩、擠壓腫脹的肢體等；癥狀緩解后鼓勵患者下床活動，但時間不宜過長。本組4例患者經絕對臥床15 d后，開始緩慢下床活動。

3．3 患肢護理 在護理過程中注意安全，避免碰傷患肢，避免在患肢穿刺；每天2次對患肢用50%硫酸鎂濕熱敷，以減輕局部腫脹；囑患者穿醫用彈力襪，通過外部壓力作用于靜脈管壁來增加血液流速和促進血液回流及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退，穿彈力襪前囑患者臥床，抬高患肢10 min，促進靜脈回流，選擇彈力襪大小要符合肢體周徑；指導患者在床上做患肢踝關節主被動屈伸、旋轉、內外翻動作以促使腓腸肌有節律收縮，促進下肢靜脈血流，改善靜脈淤滯狀態；每日測量腿圍，觀察肢體消腫情況，做好記錄。本組4例患者經上述方法護理10 d后患肢腫脹明顯消退，停用50%硫酸鎂濕熱敷。

3．4 藥物治療的護理

3．4．1 抗凝治療護理 速碧林(低分子肝素鈉注射液)0.6 ml皮下注射q d×7 d，注射部位為腹壁前外側，左右交替，注射時用拇指和食指捏住皮膚皺褶直到完成注射，針頭應垂直而不是斜著進入捏起的皮膚皺褶。速碧林治療時極少數報道有皮膚壞死，一般發生在注射部位，其先兆表現為紫癜、浸潤或疼痛性紅斑，如出現皮膚壞死應立即停藥；偶有注射部位小血腫，注意更換注射部位，禁止熱敷，每天用復合碘消毒皮膚防止感染直至血腫吸收。7 d后口服華法林鈉片2.5 mg、qd，每次1片。

3．4．2 出血傾向的觀察 非手術治療應用的抗凝藥物，主要不良反應是出血。用藥期間，經常與患者交流，觀察有無頭痛、嘔吐、意識障礙等情況，以判斷有無顱內出血傾向，同時注意其他出血癥狀，如鼻衄、牙齦出血、血尿、便血及靜脈穿刺點有無出血和滲血等；抗凝治療過程密切監測血小板計數及凝血酶原時間，凝血酶原時間已顯著延長至正常的2.5倍以上遵醫囑減量或停藥；嚴重出血時靜脈滴注維生素K110～20 mg，用以控制出血，必要時可輸全血、血漿或凝血酶原復合物。本組患者抗凝治療過程未出現出血傾向。

4 小 結

靜脈留置針技術的日趨完善，有其自身的優越性，但若使用不當，也帶來了諸多的不良后果和并發癥的發生，如DVT。下肢靜脈留置針留置后發生DVT的主要誘因為下肢靜脈血管因素、留置針因素、留置操作因素、高濃度藥物的使用、封管因素和患者的活動度。一旦發生下肢DVT，密切觀察病情變化，指導患者休息與活動，加強患肢護理，做好抗凝溶栓治療及護理，以促進患者早日康復。

參考文獻：

[1] 陳翠菊,楊鏞,周興應,等.下肢深靜脈血栓形成治療新認識[J].中華外科雜志,2005,43(7):420-422.

[2] 楊郁文.中心靜脈置管致深靜脈血栓形成的危險因素分析及防范對策[J].護理與康復,2008,7(6):449-451.

[3] 龐富連,王玉珍.影響靜脈留置針留置時間的因素分析[J].中華臨床醫學研究雜志,2006,17(7):929.

[4] 饒慶華,元風.靜脈留置針封管效果觀察[J].中華護理雜志,2009,35(10):624.

[5] 戴麗華,張鐵英.成年病人靜脈留置針肝素液封管濃度探討[J].護理研究,2009,20(2):525-526.