心肺聯合移植術的配合體會

張艷江 許瑋 孫玲

（江蘇省鎮江市第一人民醫院手術室，江蘇 鎮江212001）

心肺聯合移植（CHLT）是治療各種原因引起的終末期心肺功能衰竭最有效的方法，但手術難度大，術后并發癥多，圍手術期處理復雜。我院2003年7月～2012年8月完成心肺聯合移植3例，無早期死亡，均痊愈出院，效果滿意。現將手術護理配合報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料例1：女性，33歲，體重59kg，術前診斷為先天性心臟病，房間隔缺損伴艾森曼格綜合征，心功能Ⅳ級。例2：男性，46歲，體重84kg，術前診斷為擴張性心肌病伴肺動脈高壓，心功能Ⅲ～Ⅳ級。例3：男性，30歲，體重49kg，術前診斷先天性紫紺心臟病，心功能Ⅲ～Ⅳ級，心臟超聲提示左室雙出口，室間隔缺損直徑28 mm，肺動脈瓣狹窄伴肺動脈主干及左、右分支發育不良。供體均為腦死亡男性，年齡28～36歲。1例有腹部手術史，但均無胸部手術及外傷史。例1、2 受供體ABO 血型一致。例3受體血型為B型，供體為O 型。

1.2 手術方法患者全麻后平臥于變溫毯上，常規消毒鋪巾，取胸部正中切口，切開心包及兩側胸膜。全身肝素化后，上、下腔靜脈直角型插管，高位插入升主動脈供血管，建立體外循環。阻斷上、下腔靜脈及升主動脈，作全心臟切除。切斷左下肺韌帶、肺動脈及支氣管周圍組織，近端支氣管鉗閉，切除左肺，右肺以同樣方法切除。供體氣管在隆突上一個軟骨環處切斷。氣管膜部以4-0普理靈線連續縫合，其余部分間斷縫合。氣管吻合完成后仍不通氣，繼續以4-0普理靈線依次吻合下、上腔靜脈及主動脈，心臟排氣，開放升主動脈，麻醉通氣供氧。心臟均自動復跳，竇性心律，輔助循環后順利停機。停機后再次仔細止血，兩側胸腔及縱隔置入四根引流管，清點用物，關胸后安全護送病人至ICU 病房。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 手術人員準備 手術室護理人員分兩組，即供體組和移植組，參加術前討論。因患者病情危重、手術創傷大、手術時間長、手術配合工作復雜，對參加手術的護理人員要求經驗豐富、技術熟練、應急能力強、詳細了解手術方法、熟悉手術步驟，術中分工明確、責任到人。針對可能出現的護理問題做好護理計劃，制訂護理措施。

2.1.2 器械與物品的準備 選擇40～50m2以上的百級手術間，術前30min打開層流，調節室溫至22～24℃，濕度50%～60%。除準備常規心臟手術器械與物品，另備有精細心內剪、鑷、筆式針持、4-0普理靈縫線、PTFE墊片、除顫儀，術中常用藥物，止血類藥品、搶救藥品、心肌保護液、肺保護液、抗菌素、無菌冰等。

2.2 術中配合

2.2.1 供體組的配合 供體組人員做好充分的術前準備，供體均為腦死亡者，行氣管插管，吸盡呼吸道分泌物，加壓通氣。消毒鋪巾后經胸骨正中切口，肝素化后切開心包，打開兩側胸膜，初步探查心肺無明顯異常。主動脈及肺動脈根部分別置入灌注管，結扎離斷上、下腔靜脈，阻斷主動脈，自主動脈根部注入心肌保護液，經肺動脈注入肺保護液。維持肺動脈灌注壓力在15 mmHg左右，持續向心臟表面及兩側胸腔置入冰鹽水降溫，以保護心肺。分離左、右下肺韌帶，高位切斷升主動脈，游離主氣管，高位鉗夾并切斷氣管，分離心后組織，取出心肺。運送過程中，不要去掉氣管上的無損傷鉗，始終保持肺處于半膨脹狀態。整個取供體過程，護士配合要及時、敏捷，注意力要高度集中，以便縮短手術時間，有效提高移植的成活率。

2.2.2 移植組的配合

2.2.2.1 巡回護士配合 患者進入手術室后，嚴格執行手術安全核查制度。用靜脈留置針建立一條外周靜脈通道，協助麻醉師行動脈穿刺、頸內靜脈穿刺，將各輸液通路妥善固定并做好標記。全麻氣管插管后，留置導尿管，置入鼻咽溫和肛溫探頭。心肺聯合移植術中常規使用的藥物較多，為保證術中及時、準確給藥，由專人負責藥物的配置和使用，按醫囑準確無誤地準備好術中所需要的搶救藥品。手術過程中所用的抗生素、肝素、魚精蛋白、血液制品等均需兩人“三查七對”，使用過的安瓿、輸液瓶、血袋均應保留至手術結束，并詳細記錄。術中，巡回護士密切觀察患者的病情變化和手術進程，及時供給手術用物。根據需要及時調整適宜的手術間溫度，及時調控變溫毯的溫度，持續監測患者的出入液量，鼻咽溫度和肛溫。在全身降溫時，著重注意腦組織保護，為患者配戴冰帽，雙側頸動脈處放置冰袋，在患者雙側耳廓及枕部覆蓋棉墊，避免凍傷皮膚。

2.2.2.2 器械護士配合 器械護士檢查物品準備是否齊全，提前20min洗手，整理器械臺，檢查器械的完好和性能，按手術操作步驟依次擺放器械。與巡回護士嚴格執行清點制度，手術開始前、關閉切口前后均需認真清點所有用物，術中增減的物品及時記錄，以免差錯事故的發生。密切關注手術醫師的操作步驟，根據手術進程及時、準確、迅速傳遞器械。常規消毒鋪巾后，前胸正中切口進入胸腔，遞胸腔撐開器充分暴露手術視野。建立體外循環后，切除患者心肺。器械護士取出冰盆內的供心肺，按正常位置放入胸腔，遞兩塊冰鹽水紗墊，將心臟下方和肺與胸壁接觸部分隔開，并不斷地向術野澆冰鹽水，以達到熱絕緣的目的。遞4-0普理靈縫線，依次吻合氣管、下、上腔靜脈、主動脈，注意及時收回縫針，防止遺漏于胸腔。血管吻合完畢后會出現吻合口處活動性出血，出血是心肺聯合移植術后早期主要并發癥和死亡原因之一［1］。因此，器械護士應提前備好4-0或5-0普理靈縫線及毛氈片，用來修補吻合口。

3 討論

3.1 心肺聯合移植是治療終末期心肺疾病唯一有效的方法，但手術操作復雜，術后并發癥多，圍術期處理困難，截止至2006年6月，國際心肺移植協會統計全世界已完成3 262例心肺移植［2］。國內心肺移植開展較遲，例數不多，目前約有30余例，但術后存活超過1年以上者約10例。本組3例術后無早期死亡，均痊愈出院。因此，器械護士術前要了解病情，熟悉手術步驟及相關理論知識，掌握手術器械使用的時機，使手術順利進行。巡回護士應具有敏銳的觀察力和預見性，做好充分的術前準備，保證術中物品的供應，對手術中可能出現的意外情況，能主動配合搶救。在整個手術過程中，外科醫生、體外循環技師、麻醉醫師及手術護士的相互配合是手術順利完成的基礎。

3.2 感染是CHLT術后早期死亡的另一個主要原因［3］。據 報 道，CHLT 術 后30 d 內 死 亡 原 因 中70%由感染引起［2］，尤其是呼吸道感染。術中用物均采用高壓蒸汽滅菌。術前30 min按醫囑使用抗生素，手術超過3h及時追加抗生素。切斷氣管時，及時遞給碘伏小紗塊對氣管斷端認真消毒，防止污染；吻合氣管前，應極輕柔地用硅膠管吸引患者雙側支氣管中的分泌物，然后用少量鹽水或碘伏水沖洗，再換硅膠管把鹽水吸盡。術中嚴格執行無菌操作，保持手術野的干凈和手術臺的整潔，密切觀察手術進程，充分的術前準備，術中準確熟練的手術配合，縮短手術時間是手術順利進行的必備條件。

［1］ Heidi Goerler，Andre Simon，Bernbard Gohrbande，et al.Heart-lung and lung transplantation in grow-up congenital heart disease：longlung single center，experience［J］.European J Cardiothoracic Surg，2007，32（24）：926-931.

［2］ Trulock EP，Christie JD，Edwards LB，et al.Registry of the international society for heart and lung transplantation：twenty-forth official adult lung and heart-lung transplantation report-2007［J］.J Heart Lung Transplant，2007，26（8）：782-795.

［3］ Zenati M，Dowling RD，Dummer JS，et al.Influence of the donor lung on development of early infection in lung transplantation recipients［J］.J Heart Transplantation，1990，15（3）：502-509.