一例回腸破裂合并結腸癌患者的診治體會

燕占甫 李向娟 慕海峰

東南大學醫學院附屬南京同仁醫院 南京 210000

1 病例資料

患者，男性、47 歲，突發腹痛1 h 入院，伴惡心、嘔吐。入院查體:T:36.3°C ，P:76 次/分，板狀腹、全腹壓痛及反跳痛腸鳴音稍弱;腹平片提示膈下見游離氣體，考慮消化道穿孔。急診行剖腹探查術，術中見距回盲部50 cm 的回腸腸管增厚、變硬，旁邊見腫大淋巴結，其余小腸、升結腸未見異常;距回盲部55 cm 左右腸管對系膜緣處一約2.0 cm 的破裂口，腹腔見大量食物殘渣。予以破裂腸管修補、腹腔沖洗、增厚腸壁腫大淋巴結活檢。病理結果:腸壁內出血伴多量中性粒細胞浸潤、淋巴結無異常。術后四天恢復排氣、排便，逐漸恢復飲食，除切口感染外恢復良好。術后1個月患者出現陣發性腹痛，肛門停止排氣、排便;聽診腸鳴音活躍，可聞及氣過水聲。予以灌腸后恢復排氣、排便，腹痛緩解。此后1周內反復出現腹脹、陣發性腹痛，腹平片僅見小氣液平面;后行腸鏡檢查，結果提示結腸肝區占位，活檢病理:高級別上皮內瘤變、灶性癌變。積極術前準備后，行右半結腸根治性切除。術后出現吻合口漏、胃癱，1個月后上消化道大出血，積極搶救后出血停止，生命體征趨于穩定，但出現尿崩癥，2 天后死亡。

2 討論

2.1 回腸破裂和結腸癌無關 結腸癌大體分為腫塊型、潰瘍型、浸潤型，浸潤型癌腫沿腸壁呈浸潤性生長，腸壁僵硬，腸管擴張差，很快引起腸腔環形狹窄，易發生急性腸梗阻，梗阻性大腸癌易合并腸穿孔。此患者為橫結腸浸潤型低分化腺癌，癌腫浸潤性生長后，致腸管環狀狹窄，腸內容物難以順利通過狹窄部，而近端為回盲瓣，可造成閉袢性腸梗阻，造成腸管壓力增高、擴張，引起腸管血運障礙;另梗阻后細菌的大量生長繁殖，產生大量毒素，加之結腸腸壁本身較薄，從而導致腸壁腸壁壞死和穿孔。但很少能影響到隔著回盲瓣的末端回腸。蔡三軍［1］闡述結腸癌合并腸穿孔中，約3/4 發生于腫瘤所在的腸壁，1/4 發生在腫瘤近端結腸。故筆者認為此患者回腸破裂與橫結腸癌沒有直接關系。

2.2 回腸破裂原因分析 回腸破裂多有外傷所致，自發性腸破裂少見，可由Crohn 病、腸傷寒、及遠端腸管梗阻腸管壓力增高所致。此患者術中見;末端回腸充血、水腫伴有淋巴結腫大，高度與Crohn 病表現符合，但淋巴結及腸壁病理未證實。腹腔內見大量香瓜子，故此筆者認為患者回腸破裂原因可能與下列因素有關:結腸存在梗阻，回腸壓力亦有所增高，腸壁水腫，遇尖銳物(香瓜子)破裂。香瓜子應占主要因素。

2.3 術中漏診結腸癌原因分析 結腸癌可致急性腸梗阻、急性闌尾炎、腸穿孔、腹腔內出血等急腹癥。結腸癌并發腸穿孔是結腸癌三大主要并發癥之一，臨床較少見，但并不罕見，發病率為0.6%～5.9%［2］。原因為:①腫瘤浸潤腸壁并潰爛導致穿孔;②腫瘤直腸梗阻原因已在前面闡述，發生部位應為結腸，最易發生穿孔的部位為盲腸［3］。此患者術中術中探查情況與術前消化道穿孔診斷完全相符，不能確切判明回腸破裂與結腸疾病有相關因素，故尚未考慮到合并結腸癌可能，亦未仔細探查腹腔。另因患者急腹癥入院，入院時未能全面采集病史。后追問病史此患者1個月前曾有上腹脹痛癥狀，曾行胃鏡檢查，此癥狀應考慮與結腸癌有關。此外患者每日大便次數沒有增加，不能準確提供大便性狀有無變化。以上種種原因導致剖腹探查術中漏診橫結腸癌。

3 體會

此患者先后經歷回腸破裂修補及橫結腸癌根治術，治療戰線拉長。此患者第一次術后腸內營養不十分理想，加之為醫院職工考慮經濟因素未給予強有力的場外營養支持，營養狀況不佳。第二次手術后恢復不良，出現胃癱等并發癥，長期不能進食，腸粘膜屏障結構和功能損害、嚴重營養不良，最后出現消化道大出血、死亡。第一次術中漏診結腸癌及術后營養支持不能與患者預后差應有直接關系。提醒我們:認真對待每一個患者，盡量全面采集病史，尤其急腹癥患者(因劇烈疼痛，不配合醫生的病史采集工作);探查手術術中要徹底探查腹腔，不遺漏死角，漏診疾病，并重視及改善長期禁食患者營養不良情況。

［1］蔡三軍. 結直腸肛管癌［M］. 北京:北京大學醫學出版社，2006:171.

［2］焦志剛.表現為急腹癥的結腸癌診治分析［J］.臨床醫藥實踐雜志，2008，17(6):462 －463.

［3］中華醫學會.臨床診療指南—外科學分冊［M］北京:人民衛生出版社，2006:198.