急性梗阻性化膿性膽管炎患者的圍手術期護理體會

宋會捧

河南汝州市第一人民醫院外科 汝州 467500

急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)是急性膽管炎的嚴重階段，又稱急性重癥膽管炎(ACST)，其發病基礎是膽道梗阻和細菌感染。急性膽管炎時，如膽道梗阻未能解除，膽管內細菌感染未能給予有效控制，可進一步發展至AOSC 危及患者的生命［1］的護理是盡快解除梗阻、促進疾病好轉的重要措施之一。2009 －01—2013 －10，我科共收治36例膽總管結石并AOSC 患者，在抗休克，膽總管探查、取石、T 管引流術基礎上。通過精心圍手術期整體護理，取得滿意效果，現將護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例患者中男17例，女19例;年齡28～71 歲。術前均經彩超、MRCP 檢查確診為膽總管結石，其中26例合并膽囊結石。全部患者除有急性膽管炎的Charcot 三聯征外，還具有程度不等的休克、神經中樞系統受抑制表現(Reynolds五聯征)。治療方法:在抗休克基礎上緊急行膽總管探查、取石、T 管引流術，以解除梗阻，降低膽總管內壓，實施有效的膽道引流，挽救患者生命。

1.2 術前護理

1.2.1 完善術前檢查及準備 禁飲食、留置胃管及尿管、配血。完成各項術前常規檢查及藥敏試驗。剃除手術區皮膚毛發，清潔污垢。

1.2.2 心理護理 疾病和手術給患者帶來的痛苦及經濟負擔，常使患者感到悲觀、恐懼和不安，甚至對治療失去信心。護理人員應針對性進行關心和安慰。耐心解釋、熟練操作，解除其緊張及恐懼心理，建立良好護患關系，以利于配合治療和護理。

1.2.3 病情觀察 觀察患者的神志、體溫、血壓、脈搏、呼吸等生命體征及皮膚黏膜情況。監測血常規、電解質、血氣分析、心電圖等檢查結果。若患者出現表情淡漠、黃疸加劇、尿量減少或無尿、肝功能及凝血功能異常、PaO2降低、電解質紊亂及酸堿平衡失調等，提示發生了MODS，應及時向主管醫師報告并協助處理。做到早發現、早處理、早糾正［2］。

1.2.4 維持體液平衡 準確記錄24 h 液體出入量，必要時監測CVP 和每小時尿量。迅速建立兩條靜脈通路，合理安排補液的順序和速度，盡快恢復有效循環血量。糾正水、電解質紊亂及酸堿平衡失調。

1.2.5 維持有效氣體交換 給予氧氣吸入，糾正機體缺氧。若患者生命體征平穩，采取半臥位，有利于改善呼吸功能。在治療過程中監測血氣分析指標，做到邊觀察邊調解方案。對高齡或患有心肺疾病的患者，應根據CVP、BP 和尿量控制補液的量和速度，以免發生心力衰竭和肺水腫。當患者出現呼吸過快、血氧飽和度下降時，提示呼吸功能受損，應及時通知醫生處理。

1.3 術后護理

1.3.1 基礎護理 全麻者采取去枕平臥位，頭偏向一側。持續低流量吸氧，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物吸入氣管引起窒息或吸入性肺炎。病情平穩后可采取半臥位，以利于呼吸、循環功能的恢復和腹腔內滲血、滲液的引流，防止發生膈下感染。注意保暖，嚴格記錄24 h 出入量。早期血壓、呼吸的改變，除考慮麻醉的影響外，還應注意是否有出血、體液不足等情況，對呼吸急促者要注意是否腹帶包扎過緊，是否有肺部感染等［3］。

1.3.2 病情觀察 動態監測患者的生命體征、腹部體征及腹腔引流情況，了解有無繼發出血或膽漏。注意觀察患者的神志、皮膚黏膜的顏色及溫度并監測血清膽紅素的變化。

1.3.3 飲食護理 術后繼續禁飲食、持續胃腸減壓。待患者生命體征穩定、胃腸道功能恢復后，可進溫熱易消化的流質飲食。注意少量多餐，避免生冷、辛辣等刺激性食物，同時要禁煙、酒、濃茶和咖啡。

1.3.4 T 管護理 (1)避免T 管受壓、折疊、扭曲和脫落，保持T管引流通暢。(2)觀察并記錄T 管引流膽汁的顏色、性質、量，必要時送膽汁作常規檢查和細菌培養。正常成年人每日分泌膽汁800～1 200 mL，呈清涼黃綠色，術后24 h 為300～500 mL，恢復飲食后為600～700 mL/d，以后逐漸減少至200 mL/d。膽汁過少，提示膽道下段梗阻，若膽汁內常有渾濁的絮狀物，應考慮有結石殘留。(3)如下床活動，T 管引流袋不可抬高于腹壁戳口的水平，以免發生膽汁逆流。(4)一般情況下，術后2周應行經T管膽道造影，膽管內無結石殘留、造影劑可順利進入十二指腸，患者體溫正常、膽汁量逐漸減少，血清膽紅素已降至正常范圍，可將T 管拔除。拔管后應嚴密觀察腹壁戳口膽汁滲漏情況及腹部體征，發現異常，及時報告主管醫師。但對高齡、營養狀況差及糖尿病患者，可適當延長T 型管放置時間［4］。(5)經T 管膽道造影若發現造影劑不能進入十二指腸，可行ERCP 檢查找出原因對癥處理。若發現膽管內有結石殘留，應告訴患者至少6周后來院行經T 管瘺管纖維膽道鏡取石術。

2 結果

36例患者經圍手術期整體護理，全部順利康復出院，未發生一例與護理措施不當有關的并發癥。

3 小結

AOSC 起病急、變化快，易引起休克和循環衰竭，是膽道良性疾病引起患者死亡的主要原因之一。只有在聯合使用足量有效的抗生素、腎上腺皮質激素，快速補充血容量，糾正水電解質和酸堿平衡紊亂，改善和保證組織器官的良好灌注和供氧的基礎上，緊急行膽總管探查、取石、T 管引流術，以解除梗阻，降低膽總管內壓，實施有效的膽道引流，才能挽救患者生命。精心的圍手術期整體護理，對降低并發癥發生率和病死率，使患者順利康復有著至關重要的作用。

［1］陳孝平，汪建平.外科學［M］.8 版.北京:人民衛生出版社，2013:461.

［2］李樂之，路潛. 外科護理學［M］.5 版. 北京:人民衛生出版社，2012:528.

［3］楊芳.急性梗阻性化膿性膽管炎病人的護理［J］.全科護理，2011，9 (1):143.

［4］李平.急性化膿性梗阻性膽管炎病人的護理［J］.現代醫藥衛生，2006，22(3):425 －426.