腹腔鏡膽囊切除術后膽漏5例分析

嚴 梁 顧 玲 何建平 郭 峰

1)云南會澤縣中醫院 會澤 654200 2)昆明醫科大學第一附屬醫院 昆明 650031 3)昆明醫科大學臨床技能中心 昆明 650500

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy ，LC)治療良性膽囊疾病因痛苦小、恢復時間快等優點臨床被越來越多患者接受。但文獻報道LC 術后膽漏的發生率0.14%～0.29%［1］，對患者預后轉歸產生嚴重影響。引起LC 后膽漏的常見原因包括肝外膽管損傷、副肝管損傷、膽囊管殘端漏，迷走膽管損傷和膽囊床毛細膽管滲漏等。積極預防、早期診斷和合理治療是防治LC 術后膽漏的重要措施，回顧性分析2010 －09—2013 －09間我科對經LC 術后5例膽漏患者的臨床相關資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組施行腹腔鏡膽囊切除術后并發膽漏患者5例中男4例，女1例，年齡25～57 歲。術前診斷:急性膽囊炎1例，膽囊息肉1例，慢性膽囊炎并膽囊結石3例。患者均有范圍不等的局限性、彌漫性腹膜炎表現，術后1 d 從腹腔引流管、傷口瘺道引流出膽汁＞100 ml 或術后3 d 持續膽汁引流出。依據患者手術史、臨床表現、B 超檢查、肝下間隙的引流管引流的膽汁量和診斷性腹腔穿刺等膽漏診斷成立［2］。

1.2 方法 實施治療前均明確患者膽漏位置、手術過程、術后膽漏量及持續時間等情況，1例迷走膽管損傷患者和1例毛細膽管滲漏患者，給予延長腹腔小網膜孔引流管放置時間，嚴密觀察并保持引流通暢等措施。1例膽總管電燒傷者行膽總管探查、T 形管引流術;1例肝外膽管損傷者行膽管空腸Roux －Y 吻合術;1例膽囊管鈦夾脫落者殘端予以可吸收縫線結扎、腹腔沖洗并行腹腔引流術。

2 結果

經上述治療后5例患者均獲痊愈，隨診3～6個月，未出現其他繼發膽管并發癥發生病例，復查血常規、超聲、肝功能等相關檢查未見明顯異常病例。

3 討論

LC 膽管損傷機制復雜多樣，且膽囊疾病常導致嚴重炎性反應，同時膽囊三角解剖關系變異導致此類疾病術中發現率低，術后臨床表現不典型，引起診斷和治療的延誤［3］。外科手術預防膽漏發生的方法是多環節的，概括起來不外乎術前充分準備、術中仔細操作、術后完善處理三個層面［4］。回顧5例膽漏發生的原因:(1)術中Calot 三角粘連嚴重解剖不清，誤將膽總管或肝總管當作膽囊管，予以橫斷造成了損傷。(2)急性膽囊炎時，膽囊管水腫嚴重，尤其是結石嵌頓于膽囊頸部時，膽囊管短而粗常出現夾閉不完全，或水腫消退后鈦夾夾閉不緊造成脫落。(3)解剖變異，迷走膽管分布。(4)手術時機把握，根據經驗和相關文獻報道:急性膽囊炎宜在發病72 h 內，超過應先予抗炎對癥處理待炎癥消退后再行手術治療［5］。正確掌握LC 手術指征及中轉手術指征。正確解剖Calot 三角，遵循“鈍性分離”和“貼膽囊壁分離”原則。處理膽囊三角時應注意走行其中的一切管道，尤其是迷走膽管。重視熱電效應造成的膽管損傷。術中仔細檢查術野，急性炎癥期以及術中處理不滿意的患者常規放置腹腔引流管，以便觀察病情，及時發現膽漏。膽漏一旦發生，應及時建立或保持外引流通暢，排除積血、積液、積膿或異物，準確觀察引流液的性狀和量［6］。對于LC 術中放置腹腔引流發現膽漏患者，在引流量較少、無其他嚴重并發癥出現的情況下嚴密觀察患者癥狀及膽漏量變化。必要時行ERCP、PTC、B 超等檢查明確并發膽漏原因及膽管是否有損傷等情況，如膽道無損傷、無梗阻，膽漏常可自愈。如出現典型的腹膜炎體征、黃疸或輔助檢查提示膽管損傷可能需及時再次手術明確膽漏原因。

綜上所述，術前準確判斷病情、把握手術時機、術中操作規范、注意解剖變異、術后縝密觀察和及時對癥治療是防治LC 術后膽漏和改善預后的重要措施。

［1］朱江帆.普通外科內鏡手術學［M］.濟南:山東科學技術出版社，2001:278 －280.

［2］王炳煌.腹腔鏡膽囊切除膽管損傷［J］.中華肝膽外科雜志，2005，15(3):11 －13.

［3］劉俊，張維康，劉紹斌. 膽囊切除術后膽漏25例診治體會［J］.腹部外科，2008，21(2):80 －81.

［4］張學功，李洪波，李志宏，等.肝膽手術后膽漏的原因及預防［J］.齊魯醫學雜志，2005，20(3):236.

［5］夏中平，黃宏斌.膽囊切除致膽管損傷原因探討及處理［J］.肝膽外科雜志，2009，17(4):285 －287.

［6］葛玉明，顧玲，等.腹腔鏡膽囊切除術后并發膽漏11例分析［J］.河南外科學雜志，2013，19(1):16 －17.