急性結石性膽囊炎手術治療體會

李誠財 蔡 花

福建平潭縣醫院普外科 平潭 350400

急性結石性膽囊炎是由于膽囊管阻塞以及細菌感染引發的炎癥，且患者的膽囊中往往伴有結石，目前對行急性結石性膽囊炎手術切除的時間存在爭議，傳統認為患者發病后先進行保守治療，使病情得到緩解后再進行手術，但近來多數報道顯示急性結石性膽囊炎患者在保守治療期間癥狀緩解不明顯。適當放寬手術指征。可及時改善癥狀，預防并發癥發生，并降低保守治療期間因病情加重被迫急診手術的幾率，且無等待擇期手術期間再次發病之虞［1－2］。2011 －02—2012 －02，我們對30例急性結石性膽囊炎患者及時行手術治療，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例急性結石性膽囊炎患者中男17例，女13例;年齡25～75 歲，平均51.2 歲，其中≥60 歲患者12例(40.0%)。患者術前均經B 超等影像學檢查示有膽囊結石征，且伴有膽囊腫大及膽囊壁加厚、水腫。11例(36.7%)患者伴有右側肋部疼痛。臨床病理表現:23例(76.7%)患者為急性結石性膽囊炎并伴有局部腹膜炎;3例(10.0%)急性結石性膽囊炎并伴有總管結石膽管炎，4例(13.3%)為急性結石性膽囊炎并膽囊壞疽。

1.2 手術方法 本組患者取臥位，行硬膜外麻醉或全身麻醉，在中上腹經右腹直肌切開一道長約5 cm 的切口，充分顯露手術視野，其中28例實施膽囊切除手術中有15例實施順行切除(解剖并充分暴露膽囊三角區，將游離膽囊管和膽囊動脈結扎切斷，最后順行切除患者膽囊)，10例實施逆行切除(在膽囊底部游離膽囊，當游離至其三角區后，將膽囊動脈及膽囊管實施解剖;結扎切斷患者膽囊動脈及膽囊管)，3例實施順逆結合法切除(解剖患者膽囊三角區，將膽囊動脈及膽囊管結扎線一道;然后從膽囊底部開始，游離其膽囊;最后在明確患者三管關系后，結扎切斷患者膽囊動脈及膽囊管)。另外2例患者實施膽囊造瘺2 期手術。術后常規應用抗生素3～5 d 預防感染。

2 結果

本組急診發病＜72 h 內行手術患者24例(80.0%)，3～7 d內行手術6例(20%)。手術中有行膽總管探查及T 管引流患者2例。本組患者均順利完成手術治療，術后切口感染3例(10.0%);術后出血2例(6.67%);膽瘺1例(3.33%)，發生器官衰竭患者1例(3.33%)，經及時對癥處理，除1例高齡(75歲)患者因全身器官衰竭死亡外，其余29例均獲痊愈(96.7%)，術后隨訪12個月，未出現復發病例。

3 討論

急性結石性膽囊炎是肝膽外科中的常見疾病，膽囊炎的發病和體內膽結石有著密切的聯系，多因結石堵塞膽囊管或頸部堵塞，導致體內膽汁排流受阻，從而使高濃度膽鹽和膽酸結合物刺激膽囊，繼發出現細菌感染引發急性結石性膽囊炎發生。

急性結石性膽囊炎患者實施手術應注意:(1)在無明確手術禁忌癥，如心功能不全、呼吸功能不全、凝血機制障礙等情況下，均可試行急診手術，傳統理論以急性發作3 日內為手術選擇的最佳期限，超此期限則因膽囊及周圍粘連嚴重失去正常的解剖層次，三角區解剖十分困難，增加膽管損傷可能性，手術風險加大。(2)對身體狀況較差并伴有多發性疾病患者，可優先考慮進行膽囊造瘺手術，爭取2 期膽囊切除的時機。本組2例膽囊造瘺2 期手術均或成功。(3)對老年患者應科學評估其心、肺各臟器的功能狀況，選擇恰當手術時機及手術方式，必要時可采用簡單的引流手術替代復雜的膽囊切除手術，以降低手術風險。高齡不等于非手術禁忌但對老年有合并癥者，應盡量避免被迫急癥手術，需經積極充分術前準備后，實施早期手術治療。而有嚴重合并癥者則以保守治療為宜。(4)急性結石性膽囊炎膽囊壓力增高，囊壁增厚、充血水腫明顯，質脆，不易夾持。膽囊三角區水腫黏連嚴重，局部解剖不清，誤傷可能性較大，術中切勿先行離斷膽囊管。對于張力高，膽囊腐爛難以鉗夾把持的膽囊，可行“減張－ 剖膽取石－ 小心逐把分離”的方法［3－4］。分離至膽囊壺腹部或膽囊頸部，往往因組織水腫黏連出血而難以辨別解剖關系，可經膽囊壺腹部、膽囊管術中造影，提高分離準確性。

綜上所述，對急性結石性膽囊炎患者正確把握手術指征和手術時機，手術中要嚴格遵守膽囊切除操作規范，可有效提高患者治愈率，減少并發癥發生率，效果肯定。

［1］楊野，劉宇，等.老年急性膽囊炎外科治療時機與方式選擇［J］.中國實用外科雜志，2008，28(5):376 －377.

［2］王昌青.急性結石性膽囊炎手術時機的選擇［J］.安徽醫藥，2009，13(5):517 －518.

［3］徐岳軍.老年結石性急性膽囊炎86例手術治療分析［J］.中國現代醫藥應用，2009，3(11):29 －31.

［4］江學成.手術風險預測方法解讀［J］. 中國實用外科雜志，2007，27(9):746 －749.