前列腺電切術后排尿困難的原因及治療

王正德 呂云凱 張 揚 韓建秋

河南新野縣人民醫院泌尿外科 新野 473500

我院自2002 －01—2012 －01 間采用經尿道前列腺電切術治療前列腺增生癥762例，術后再次發生排尿困難58例，現回顧性分析其發生原因及治療效果等資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組經尿道前列腺電切術后出現排尿困難的58例患者58例，年齡55～84 歲，平均70.5 歲。同時合并尿路感染36例，糖尿病21例，高血壓17例，慢支、肺心病12例，冠心病15例。就診前均行經尿道前列腺電切術，術后2周～3年再次出現排尿困難。經B 超、膀胱尿道鏡檢查、尿道造影、CT/MRI等檢查。

1.2 診斷與治療方法 本組58例中診斷尿道狹窄28例，其中尿道外口狹窄19例。22例行定期尿道擴張術，4例行尿道外口成形術，2例行經尿道瘢痕組織切除術。膀胱頸部狹窄及攣縮15例，經冷刀切開或二次經尿道電切術治療;繼發岀血7例，行二次止血治療;腺體殘留5例，經尿道鏡及經直腸彩超等檢查后確診，再次行經尿道電切術。前列腺癌2例，分別在術后1～2年再次出現排尿困難，進步行PSA、MRI 和前列腺穿刺活檢等明確診斷，2例均行姑息性經尿道電切術及去勢治療。神經源性膀胱1例，經膀胱鏡、尿動力學等檢查明確，行永久性恥骨上膀胱造瘺術。

2 結果

28例尿道狹窄中22例行8～12 次尿道擴張后排尿通暢，4例行尿道外口成形術后痊愈，2例行經尿道瘢痕組織切除術后治愈。膀胱頸部狹窄及攣縮15例，經冷刀切開11例，效果良好，4例行經尿道膀胱頸部瘢痕電切術治愈;繼發岀血7例，行藥物及二次經尿道止血治療后排尿通暢;腺體殘留5例，再次行經尿道電切術后排尿通暢。2例前列腺癌患者行姑息性經尿道電切術及去勢治療，神經源性膀胱1例，行永久性膀胱造瘺，定期更換造瘺管。所有患者術后隨訪6個月～1年，病情穩定。

3 討論

經尿道前列腺電切術(TURP)與開放手術相比具有損傷小、痛苦少、恢復快、住院時間短等優點，在泌尿外科領域廣泛應用，目前已成為良性前列腺增生(BPH)手術治療的金標準［1］。尿道狹窄是前列腺電切術后發生排尿困難最常見的原因，發生率為1.8%～8.8%［2］。狹窄可發生于尿道的各個部位，最常見的部位為尿道外口，除此之外，還發生于尿道懸垂部、膜部等。本組中尿道外口狹窄所占尿道狹窄的比率67.86%。尿道外口為男性生理性狹窄部位。我們使用德國吉米電切鏡，外鞘達F27，內徑相對較粗，手術操作中易造成尿道黏膜損傷，傷口瘢痕攣縮，形成狹窄。此外，可能還與鏡鞘長時間進退、搖擺幅度過大壓迫尿道、術后紗布過度牽拉導尿管較久(＞6 h)、放置導尿管過粗，造成尿道黏膜缺血損傷有關［3］。此外，尿道狹窄的發生還與使用劣質的橡膠尿管、尿路感染、術中粗暴插入尿道，以及潤滑劑不足等相關。發生尿道狹窄后，術后定期尿道擴張的效果常滿意，是最主要的治療方法。如狹窄嚴重，不可強行擴張，以免形成假道，應行尿道造影等檢查，根據狹窄的部位和程度選擇不同的方法解決。如行尿道外口切開成形、經尿道瘢痕組織切除、經尿道冷刀內切開等。本組尿道狹窄病例中，因術后處置方法得當及時，均未出現尿道狹窄段切除吻合術者。

膀胱頸部狹窄多見于小前列腺體(＜30 g)電切術后，此類患者一般術后近期排尿較好，以后又逐漸出現排尿困難。膀胱頸增生的纖維組織和抬高的膀胱頸后唇切除不徹底、電切和電凝的電流過大、TURP 術后感染使前列腺尿道上皮化延遲、纖維組織過度增生，都是造成術后膀胱頸口狹窄的原因。內鏡檢查有利于診斷。治療方法主要是膀胱頸電切術，將瘢痕切除，同時切除抬高的后唇等組織。TURP 術后膀胱頸部攣縮發生率為0～7.1%［4］。膀胱頸部攣縮發生原因多由于膀胱頸部電切過深，廣泛切除內括約肌環狀纖維組織，造成術后膀胱頸瘢痕攣縮狹窄。膀胱尿道鏡檢查可明確診斷。這種瘢痕性狹窄往往較短，治療可采用經尿道冷刀切開或鉤形電極切開攣縮的膀胱頸，如瘢痕組織較多，可用電切鏡切除。本組15例中6例發生膀胱頸攣縮，分別采用上述兩種方法治療，術后恢復正常排尿。

本組患者中，繼發岀血7例，4例檢查證實合并泌尿道感染，2例與大便、運動有關。經膀胱血塊清除、止血藥物應用、以及再次經尿道電切止血等治療，岀血停止，效果良好。電切術后繼發出血多發生于術后2～3周，出血的主要原因是創面焦痂脫落，切面不光整，以及前列腺窩感染、膀胱痙攣、劇烈活動等。因此術后應避免過早的劇烈活動，加強抗感染治療，保持大便通暢等，有助于減少術后岀血的發生率。

腺體殘留其產生的原因與操作者的技術不熟練、腺體過大、患者的身體條件不允許長時間的操作等因素有關。本組患者中，2例為手術治療中患者出現心肺明功能明顯異常和切穿前列腺包膜導致岀血，及時終止手術，拔管當時排尿較術前順利，但術后4～6周左右發生尿潴留;3例為開展電切手術早期，前列腺尖部處理偏于保守，擔心出現術后尿失禁，不敢做大膽的處理，術后再次出現排尿困難。遇到此種情況，應再次行膀胱鏡、經直腸超聲等檢查，最好結合尿動力學檢查，腺體殘留診斷明確后，可再次行TURP 術治療。

前列腺增生電切術后仍有發生前列腺癌變可能。本組2例TURP 術前PSA 輕度異常，前列腺穿刺活檢結果為良性，術后1～2年內再次發生排尿困難、血尿就診，PSA 均大于10 ng/L，肛診可觸及前列腺結節，經影像學檢查，患者病情已屬晚期，選擇經尿道電切及去勢術等姑息治療，排尿改善。對合并有腦血管病、糖尿病史，或有腰椎手術或損傷史的前列腺增生患者，因可能存在神經受損因素，導致膀胱逼尿肌無力或逼尿肌尿道外括約肌協同失調，術后仍有可能發生排尿困難。本組中僅1例患者術前檢查合并“2 型糖尿病”，但未發現神經受損體征，電切術后6個月逐漸出現排尿困難、尿潴留，經體檢及尿動力學等檢查，診斷“神經源性膀胱”，給予永久性膀胱造瘺術，行尿流改道，梗阻解除。

總之，前列腺電切術后引起排尿困難的原因很多，尿道狹窄、膀胱頸部狹窄及攣縮、繼發岀血、腺體殘留等是主要原因，針對不同病因，采取定期尿道擴張、尿道狹窄切開、瘢痕切除、前列腺再次電切等處理后，排尿困難癥狀明顯改善，效果良好。

［1］Tam PC Transurethral reseection of the prostate:reaffirming the glod stsndard［J］.HongKongMedJ，2005，20(4):408 －409.

［2］那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南2007 版［M］. 北京:人民衛生出版社，2007:113 －118.

［3］徐軍，李會寧，屈粟明.經尿道前列腺電切術后尿道狹窄的原因及防治［J］.中國微創外科雜志，2009，9(9):796 －798.

［4］KirbyR，McconnellJD，FitzpatrickJM，etal. Textbook of begin prostatic heperplasia.oxford［J］ISIS.Medical Media，1996:357－360.