重型顱腦損傷術中急性腦膨出的原因及應對措施

蔣書亭

河南中牟縣人民醫院神經外科 中牟 451450

急性腦膨出為重型顱腦損傷術中嚴重并發癥，臨床處理棘手，為術后早期死亡常見原因，2007 －03—2013 －03，我科收治重型顱腦損傷術中急性腦膨出患者21例，現就其發生原因及處理方法報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組重型顱腦損傷術中急性腦膨出患者21例中男15例，女6例，年齡17～61 歲，平均36.5 歲，其中交通事故傷14例，墜落傷6例，打擊傷1例，受傷至入院時間35 min～4 h，GCS 評分6～7 分9例，3～5 分12例，深昏迷8例，中度昏迷9例，淺昏迷4例，單側瞳孔散大17例，雙側瞳孔散大19例，頭顱CT 檢查均有中線移位及顱內血腫，硬腦膜下血腫18例，硬腦膜外血腫10例，腦內血腫8例，混合型血腫3例，腦疝形成16例，其中中線移位≥1 cm 者9例，＜1 cm 者7例;合并顱骨骨折12例，四肢骨折9例、骨盆骨折5例、血氣胸4例、創傷性休克4例、腹內臟器損傷3例。

1.2 治療方法 急診全麻下行顱內血腫清除、去大骨瓣減壓手術治療，20%露醇快速靜滴結合過度換氣降低顱內壓，骨窗要足夠低，盡量暴露前中顱窩底，解除側裂靜脈回流壓迫，硬膜下血腫者先于顳部鉆孔釋放部分未凝血腫降低顱內壓，“十”字型挑開硬膜，釋放血腫內部分積血，血腫清除時避免腦組織移位過大、過快，硬膜打開或硬膜下血腫清除過程中腦組織膨出，腦搏動減弱或消失，皮層彌漫性小點狀滲血灶，立即快速靜滴20%甘露醇250 ml、過度通氣，加大丙泊酚用量控制收縮壓90 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)左右，每次時間≤3 min，反復數次至腦膨出減輕消失，腦膨出未減輕者探查同側、對側腦內血腫，經處理仍無法關顱者，可切除部分膨出非功能區腦組織。

2 結果

術中急性腦膨出主要原因為遲發性顱內血腫13例(61.9%)，其中同側腦內血腫6例，對側硬腦膜外血腫2例，對側硬腦膜下血腫3例，對側腦內血腫2例;急性彌漫性腦腫脹4例(19.0%)，外傷性大面積腦梗死2例(9.5%);廣泛性腦挫裂傷1例(4.8);嚴重腦組織缺血缺氧1例(4.8);經對腦膨出原因綜合處理后均關顱成功。術后給予綜合治療，格拉斯哥預后(GOS)標準評定，患者存活11例(52.4%)，其中良好4例，中、重殘3例，輕殘3例，植物生存1例;死亡10例(47.6%)，分別死于嚴重原發性腦干損傷、大面積腦梗死、多器官功能衰竭、嚴重多發傷等。

3 討論

重型顱腦損傷患者機體處于高血流動力學狀態，神經功能調節紊亂，腦血管自動調節功能喪失，腦血管急性擴張，顱內壓急劇升高。遲發型顱內血腫、急性腦水腫、廣泛性腦挫裂傷、外傷性腦梗死及低血壓性腦灌注不足為急性腦膨出主要誘發因素，可加重腦組織缺血、缺氧及壞死，預后極差，術前應準確判斷危險因素，針對性預防，及時處理。

術中遲發性血腫產生與壓力填塞效應的減輕或消除有關，腦內挫傷小血管、橋靜脈、板障骨折及破損硬膜動脈極易出血，因術前顱內高壓及腫脹腦組織壓迫出血較少，壓力填塞效應驟然減輕消失，破損血管及板障迅速出血，多于同側腦內、對側硬腦膜下、硬膜外及腦內形成遲發性血腫，引發急性腦膨出。重度顱腦損傷后腦疝形成、嚴重腦缺血缺氧、大面積外傷性腦梗死等可致腦水腫加重，引發急性腦膨出，顱腦CT 中線明顯移位而血腫占位效應小，同側基底池、環池、三腦室及側腦室受壓或消失，腦組織密度較高者急性腦腫脹可能較大，術中硬膜張力高、腦搏動差提示腦膨出發生可能，應盡可能降低顱內壓，以免腦組織瞬間疝出并嵌頓。

術中注意患者頭部位置擺放，以免顱內靜脈回流障礙引起腦缺血及血管痙攣，應用脫水藥物、過度通氣降低顱內壓，逐步切開硬腦膜減壓，清除血腫及碎裂腦組織，深部血腫清除應準確定位，盡可能減少深部組織干擾，出現腦膨出時立即控制性降壓，常用方法為加大丙泊酚用量，能收縮腦血管，減少腦血流量，降低顱內壓，抑制腦組織代謝，有一定的腦保護作用，將收縮壓控制在60～90 mm Hg，2～3 min 后恢復至原水平，反復數次直至腦血管自動調節功能恢復，及時保護與處理膨出腦組織，腦膨出進行性加重者應用術中超聲檢查了解遲發血腫部位，在無顱骨干擾情況下接近CT 表現，及時下一步手術［1］。酌情選擇對側開顱減壓及雙側平衡開顱減壓，患者預后可明顯優于術后復查CT再行對側開顱減壓者［2］。

大面積外傷性腦梗死多見于年輕患者，表現為腦組織表面蒼白、搏動減弱或消失，腦組織膨出不明顯者可行內減壓術及顳肌貼覆術，去大骨瓣減壓術可有效改善預后［3］。經脫水、過度通氣、控制性降壓等處理無效者，可清除挫裂額顳葉腦組織后方考慮膨出腦組織切除，邊關顱邊切除膨出腦組織［4］，切忌強行關顱。術后給予綜合治療，可提高療效。

術前準確評估、術中準確判斷并及時處理，為重度顱腦損傷術中急性腦膨出有效防治措施，可減低致殘及死亡率，改善患者預后。

［1］楊杰，肖鋒，袁小兵，等.動態超聲觀察在術中急性腦膨出圍手術期的應用研究［J］.中華神經醫學雜志，2010，9(2):196－197.

［2］趙聿雪，田亞民.重型顱腦損傷術中腦膨出多種處理方法的回顧性分析［J］.中國臨床神經外科雜志，2009，14(6):365－367.

［3］Tsitsopoulos P，Tobieson L，Enblad P，et al. Surgical treatment of patien－ts with unilateral cerebellar infarcts;clinical outcome and nostic factors［J］. Acta Neurochir，2011，153 (10):2 075－2 083.

［4］Losiniecki A，Shutter L. Management of traumatic brain injury［J］.Curr Treat Neural，2010，12(2):142 －154.