喉腫瘤切除及發(fā)音重建

吳國紅

河南平頂山市平煤神馬集團(tuán)一礦醫(yī)院五官科 平頂山 467000

喉部腫瘤是喉內(nèi)組織的異常增生引起的，早發(fā)現(xiàn)、早治療是提高患者生存率的理想辦法。喉部腫瘤最常見的是聲帶癌，因聲帶具有特殊位置，其癌變易被早發(fā)現(xiàn)，常規(guī)的治療是單純摘除喉部腫物，無喉功能重建。喉裂開聲帶腫物切除術(shù)后，雖能挽救或延長患者的生命，但術(shù)后不能發(fā)聲講話，對患者的生活、工作帶來很不方便，2006 －1—2013 －10，我科開展無氣管切開的喉腫瘤切除及發(fā)音重建28例，不但切除腫物，給予聲帶再造且避免由氣管切開所帶來的各種并發(fā)癥，取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組行無氣管切開的喉裂開治療聲帶腫物及聲帶再造術(shù)28例中男25例，女3例;年齡28～78 歲，中位年齡58.5 歲。鱗狀細(xì)胞癌22例，乳頭狀瘤癌變2例，腺鱗狀細(xì)胞癌1例，喉乳頭狀瘤3例，25例聲帶癌患者按UICC(2002年)標(biāo)準(zhǔn)分期均為:T1aN0M0。

1.2 方法 無氣管切開的喉裂開治療聲帶腫物及聲帶再造手術(shù)方法采用經(jīng)口插管靜脈復(fù)合麻醉。頸前采用“U”形切口，上起舌骨、下至環(huán)狀軟骨。切開皮膚、皮下及頸闊肌，沿正中分離頸前帶狀肌，暴露甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨，切開環(huán)甲膜，進(jìn)入喉腔，用剪刀沿甲狀軟骨板正中剪開甲狀軟骨，若甲狀軟骨較硬，可用環(huán)踞將此切開，用牽開器將甲狀軟骨板左右拉開，檢查喉內(nèi)情況，觀察病變范圍后，自聲帶突、喉室、聲帶下緣切除患側(cè)聲帶病變組織，深達(dá)軟骨膜，術(shù)中選切緣行冷凍切片檢查，游離松解室?guī)ВD(zhuǎn)移患側(cè)室?guī)е烈亚谐穆晭^(qū)位置縫合，完成發(fā)音再造，用電凝徹底止血后，修補(bǔ)喉腔缺損，關(guān)閉喉腔，逐層縫合肌層、皮下、皮膚，稍加壓包扎。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者創(chuàng)口出血及呼吸情況，全身應(yīng)用抗生素預(yù)防術(shù)后感染，必要時應(yīng)用地塞米松10 mg，1 次/d，連用3d，以防止喉水腫引起的呼吸困難，術(shù)后2個月給予局部放射治療。

2 結(jié)果

術(shù)后患者無一例引起呼吸道梗阻。術(shù)后不用鼻飼。28例患者術(shù)后均能正常發(fā)聲，22例切口Ⅰ期愈合、1例切口感染、2例皮下積液、3例皮下氣腫延期愈合。術(shù)后7～16 d 出院，隨訪1～5年，1例復(fù)發(fā)，再次手術(shù)后未再復(fù)發(fā)，其他患者均未復(fù)發(fā)，失防2例。術(shù)后患者即可講話，但囑患者術(shù)后禁聲，創(chuàng)口愈合后再講話。所有腫瘤患者的5年生存率為100%。

3 討論

喉內(nèi)腫物切除需行喉部裂開，喉裂開術(shù)常規(guī)術(shù)前預(yù)先行氣管切開，以防止術(shù)后發(fā)生呼吸道梗阻、肺炎及肺膿腫等。氣管切開不僅改變了正常的呼吸途徑，失去鼻腔對吸入氣體的加濕功能，而且有可能發(fā)生并發(fā)癥，如皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸、術(shù)后出血等，甚至發(fā)生無名動脈大出血，危及生命，并且氣管切開術(shù)后護(hù)理也比較繁重［1］，增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我院開展喉腫瘤切除及發(fā)音重建手術(shù)不用行氣管切開就可進(jìn)行:適用于喉部腫瘤局限—聲帶原位癌患者且手術(shù)創(chuàng)面小，止血較易，術(shù)后水腫輕，術(shù)后喉腔較喉腫物術(shù)前腔隙大，易于自主呼吸。

喉腫瘤切除及發(fā)音重建手術(shù)其適應(yīng)癥是聲帶原位癌。此手術(shù)適應(yīng)于僅限于病變在聲帶，而室?guī)Ъ奥曢T下區(qū)是健康完好的，并且喉外無腫瘤侵犯的患者。術(shù)中選切緣行冷凍切片檢查，通過病理結(jié)果決定是否能行此手術(shù)。術(shù)中安全緣選擇的正確與否是手術(shù)成功的關(guān)鍵，由于在黏膜淺層喉癌的浸潤邊緣與肉眼確定的腫瘤邊緣基本一致，而在黏膜下深層，則可能一是梯形浸潤，即黏膜下深層侵潤范圍大于肉眼確定的腫瘤邊緣;二是倒梯形浸潤，即黏膜下深層浸潤范圍小于肉眼確定的腫瘤邊緣［2］;故術(shù)中均應(yīng)用切緣組織快速冷凍病理切塊檢查確定手術(shù)切除范圍，我們?nèi)÷晭[瘤安全緣5 mm，無條件3 mm。

喉部腫瘤切除后，若出現(xiàn)發(fā)音喪失，一般采用喉外組織如筋膜、肌瓣等代替聲帶進(jìn)行喉發(fā)音重建，喉外組織與喉內(nèi)組織因來源不同，可能會發(fā)生排異反應(yīng)，出現(xiàn)縮小、脫落，最終導(dǎo)致喉發(fā)音重建失敗。我們采用室?guī)Т媛晭П苊庖陨锨闆r發(fā)生，因室?guī)Ш吐晭г谂咛グl(fā)育上均來源于內(nèi)胚層，胚胎第5周，咽側(cè)壁的內(nèi)胚層增生，形成上皮板，胚胎第8周，上皮板不斷分開，喉前庭加深加寬，在甲狀軟骨和杓狀軟骨間，逐漸形成聲帶。第12周末，上皮板殘存膜消失，喉腔其側(cè)下部分從杓狀隆起的前方向喉原始前庭的底部伸展，近端寬闊部分形成喉室，在喉室的上面，與聲帶發(fā)生的同時形成喉室?guī)В?］。移植物與被取代物來源相同并且來自于自體，就不會出現(xiàn)排異反應(yīng)，就會很容易成活，喉發(fā)音再造手術(shù)成功率就會大大提高，所以，用室?guī)〈晭瓿珊戆l(fā)音再造就很容易成功，我們對28例聲帶原位癌患者進(jìn)行的此手術(shù)術(shù)后均能發(fā)音。

喉部腫瘤切除術(shù)術(shù)中往往需要放置鼻飼管，以減少術(shù)后因進(jìn)食吞咽時喉部活動，引起創(chuàng)口出血、喉水腫呼吸道阻塞等，并能避免食物誤吸入氣管，引起氣管異物、肺炎等并發(fā)癥，而我科開展的喉腫瘤切除及發(fā)音重建術(shù)未放置鼻飼管，是由于該手術(shù)喉部支架未破壞、會厭軟骨完整、喉部閉合功能完整等特點，不影響術(shù)后吞咽功能，患者術(shù)后6h 即可進(jìn)流食，避免了患者因放置鼻飼管引起的不適，術(shù)后還能通過正常的飲食獲得更加全面的營養(yǎng)，利于創(chuàng)口早日愈合。

喉腫瘤切除及發(fā)音重建術(shù)術(shù)后處理也很重要，術(shù)后3～4d后由于創(chuàng)面的逐漸愈合，縫線逐漸脫落，引起喉部奇癢難忍，出現(xiàn)咳嗽，而此時創(chuàng)面未完全愈合，就會出現(xiàn)皮下出血、皮下氣腫、積液、感染等，此時給予鎮(zhèn)咳藥，囑患者盡可能自我克制，一旦出現(xiàn)即給予止血、局部換藥加壓包扎、全身應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥及抗生素治療。28例患者因咳嗽引起1例切口感染、2例皮下積液、3例皮下氣腫等相應(yīng)的并發(fā)癥而延期愈合，因咳嗽較劇烈而致的皮下積液，經(jīng)多次換藥后，積液消失，創(chuàng)口愈合;皮下氣腫的患者，給予鎮(zhèn)咳藥后，于出院前消退。

喉腫瘤切除及發(fā)音重建術(shù)在進(jìn)行喉腫物切除的同時，不但沒有改變正常的呼吸通道，氣體通過鼻腔、咽部加濕和溫暖后到喉部，對創(chuàng)面起到了保護(hù)作用，促進(jìn)創(chuàng)面早日愈合，而且術(shù)中還就地取材，把與聲帶來源相同的室?guī)мD(zhuǎn)移至病變聲帶的原來的位置，完成喉發(fā)音重建與保留喉功能完整性。

［1］趙建東，武文明，王嘉陵，等. 無氣管切開的喉裂開116例療效觀察［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24(3):115.

［2］游貴龍，孫煒，孫彥，等.喉癌手術(shù)切緣Bcl 2，Bax 及Bak 蛋白的表達(dá)［J］.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，41(1):40 －42.

［3］黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:36 －37.